Proszę o przyjęcie mnie na studia w roku akademickim 2013/2014

NR AKT (Wypełnia punkt
rekrutacyjny)
FORMULARZ REKRUTACYJNY NA STUDIA II - GO STOPNIA
(MAGISTERSKIE)
Proszę o przyjęcie mnie na studia w roku akademickim 2013/2014.
Warunkiem utworzenia poszczególnych ścieżek kształcenia jest zebranie min. 60 osobowej grupy.
Ważne dla kandydata: dane z części A. formularza należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami wpisując każdą literę w osobną kratkę. Uprzedza się o
odpowiedzialności karnej z art. 233 kk. za podanie nieprawdziwych danych.
ŚCIEŻKI
KSZTAŁCENIA:
International Management / ZARZĄDZANIE
*
MIĘDZYNARODOWE/ na kierunku Ekonomia
PROSZĘ O WYBRANIE
DOKŁADNIE JEDNEJ
MOŻLIWOŚCI:
Information Technology / INFORMATYKA
*
A.
PŁEĆ: *

KOBIETA

Hospitality Management / ZARZĄDZANIE
*
GOŚCINNOŚCIĄ/ na kierunku Ekonomia
Logistics in Transport/ LOGISTYKA W TRANSPORCIE
/ na kierunku EKONOMIA
*
DANE PERSONALNE
MĘŻCZYZNA
OBYWATELSTWO:
PESEL:
NARODOWOŚĆ:
NAZWISKO:
PIERWSZE IMIĘ:
DRUGIE IMIĘ:
MIEJSCE URODZENIA:
DATA URODZENIA
(DD-MM-YYYY):
-
-
DATA WYDANIA
(DD-MM-YYYY):
-
-
IMIĘ OJCA:
IMIĘ MATKI
NAZWIKO PANIEŃSKIE
SERIA I NR DOWODU
OSOBISTEGO (LUB PASZPORTU):
ORGAN WYD. DOWÓD OSOBISTY:
Potwierdzam zgodność danych z dowodem osobistym:
Punkt rekrutacyjny (miejscowość): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_________________________________
czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty
B.
C.
ADRES ZAMEISZKANIA
ADRES KORESPONDENCYJNY
(WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU, GDY JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA )
ULICA/NR DOMU/ NR MIESZKANIA
ULICA/NR DOMU/ NR MIESZKANIA
KOD POCZTOWY
KOD POCZTOWY
MIEJSCOWOŚĆ/ NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ/ NR DOMU
POCZTA
POCZTA
POWIAT
POWIAT
WOJEWÓDZTWO
WOJEWÓDZTWO
TELEFON
TELEFON
E-MAIL
E-MAIL
D.
MIEJSCE ZAMIESZKANIA *
 MIASTO
Odległość od miejsca zamieszkania do Uczelni (km)…………………….
E.
UKOŃCZONA SZKOŁA ŚREDNIA
F.
PEŁNA NAZWA SZKOŁY
(NP.ZESPÓŁ SZKÓŁ):
 WIEŚ
UKOŃCZONE WYŻSZE STUDIA ZAWODOWE
NAZWA UCZELNI:
TYP SZKOŁY
(NP. LO, LT, LZ, TM, LE):
ADRES SZKOŁY
(ULICA, KOD POCZTOWY):
ŚREDNIA OCEN Z TOKU
STUDIÓW:
MIEJSCOWOŚĆ:
ROK UKOŃCZENIA:
ROK UKOŃCZENIA:
DATA WYSTAWIENIA
DYPLOMU (DD-MM-YYYY):
NR ŚWIADECTWA DOJRZAŁOŚCI:
KIERUNEK:
DATA WYSTAWIENIA
ŚWIADECTWA (DD-MM-YYYY):
SPECJALNOŚĆ:
MIEJSCOWOŚĆ:
OCENA Z
DYPLOMU:
NUMER
DYPLOMU:
TYTUŁ NAUKOWY:
G.
 NIE
DOTYCZY

KAT. A
STOSUNEK DO SŁUŻBY WOJSKOWEJ *

KAT. B
NR KSIĄŻECZKI WOJSKOWEJ:
H.
PODSTAWOWE ŹRÓDŁO UTRZYMANIA RODZINY:
I.
CZY TRENOWAŁ/A PAN/I DYSCYPLINY SPORTOWE?: *
DODATKOWE UMIEJĘTNOŚCI/ AKTYWNOŚCI/PASJE
(np.: taniec, fotografia, podróże, itp.)
DO PODANIA DOŁĄCZAM:
1. Świadectwo dojrzałości oraz świadectwo ukończenia szkoły
średniej w oryginale lubi odpis
2. 2 fotografie (kolor, białe tło, ciemne okrycie), w tym aktualną
fotografię, zgodną z wymaganiami stosowanymi przy
wydawaniu dowodów osobistych
3. Średnia ocen z toku studiów, potwierdzona przez dziekanat,
4. Wykaz przedmiotów, ocen i godzin z całego toku studiów
potwierdzony przez dziekanat (dotyczy absolwentów, którzy
nie posiadają suplementu do dyplomu),
5. Odpis dyplomu ukończenia wyższych studiów zawodowych,
6. Zgodę Dziekana właściwego wydziału wraz z ustalonymi
różnicami programowymi
7. Ksero dowodu osobistego lub paszportu,
8. Ksero pokwitowania wpisowego i opłaty rekrutacyjnej
wniesionego na konto:
PeKaO S.A. II/O Rzeszów nr 86124026141111000039633628


KAT. D
KAT. E

REZERWA
PRZYNALEŻNOŚĆ DO WKU,
MIEJSCOWOŚĆ:
 TAK
 NIE
Jeśli tak, to jakie ?
J.
ZGADZAM SIĘ NA WPROWADZANIE DO BAZY I PRZETWARZANIE MOICH
DANYCH OSOBOWYCH NA POTRZEBY WSIIZ I KLUBU ABSOLWENTA ORAZ
WYRAŻAM ZGODĘ NA DORĘCZENIE PISM,WNIOSKÓW I POWIADOMIEŃ ZA
POMOCĄ WIRTUALNEJ UCZELNI ORAZ ZA POMOCĄ UCZELNIANEJ POCZTY
ELEKTRONICZNEJ, ZA WYJĄTKIEM DECYZJI O SKREŚLENIU Z LISTY STUDENTÓW
..........................................................................................................................
PODPIS KANDYDATA
PRZYJMUJE DO WIADOMOŚCI, ŻE W PRZYPADKU REZYGNACJI ZE STUDIÓW PO 31.O7.2013 R. WPŁACONE WPISOWE
NIE ZOSTANIE MI ZWRÓCONE.
Miejscowość: …………………… , dnia………………… 2013r.
…………..………………………
PODPIS KANDYDATA
*) właściwe zaznaczyć znakiem „”
NR AKT (Wypełnia punkt
rekrutacyjny)
PROTOKÓŁ POSTĘPOWANIA KWALIFIKACYJNEGO
STUDIA II-GO STOPNIA (MAGISTERSKIE)
……………………………………………………………………
(Imię i nazwisko kandydata)
(wypełnia Komisja Rekrutacyjna)
DATA
KOD OSOBY
DECYZJA
DATA
DECYZJI
Złożenie dokumentów
Zmiana formy studiów
Rezygnacja przed zakończeniem
postępowania kwalifikacyjnego
Decyzja komisji rekrutacyjnej
Odbiór dokumentów/rezygnacja
Przedmiot
Ocena
1. Średnia ocen z toku studiów I-go stopnia
2. Ocena na dyplomie ukończenia studiów
I-go stopnia
3. Szczególne osiągnięcia:
……………………………………………………………………………………
(Podpis osoby wypełniającej protokół)
Decyzja Komisji Rekrutacyjnej:
Przyjęty/ Nie przyjęty na studia
Rzeszów, dnia……………………………………..2013r.
………………………………………………………...
(Podpis Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej)
POTWIERDZENIE ZWROTNEGO ODBIORU DOKUMENTÓW:
……………………………………………………., dnia………………………......2013r.
…………………………………………………………………..
Podpis kandydata