wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

Imielin, ..........................
….........................................
nazwisko i imię wnioskodawcy
BURMISTRZ MIASTA IMIELIN
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA SPRZEDAŻ
NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH PRZEZNACZONYCH DO SPOŻYCIA NA
MIEJSCU SPRZEDAŻY.
1. Oznaczenie rodzaju zezwolenia:
- do 4,5%zawartości alkoholu oraz na piwo, *
- powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa), *
- powyżej 18% zawartości alkoholu. *
* niepotrzebne skreślić
2. Oznaczenie przedsiębiorcy, jego siedziby i adresu oraz ustanowionych pełnomocników:
nazwa:..................................................................................................................................................
siedziba i adres: ..................................................................................................................................
pełnomocnik (imię,nazwisko i adres): .................................................................................................
............................................................................................................................................................
3. Przedmiot działalności gospodarczej:........................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
4. Adres punktu sprzedaży:..............................................................................................................
….........................................................................................................................................................
5. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego):
............................................................................................................................................................
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że znane mi są przepisy
ustaw z dnia 26 października 1982r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi
(Dz. U. z 2015 r. poz. 1286 z późn. zm.).
.............................................
podpis wnioskodawcy
Do wniosku należy załączyć kserokopie następujących dokumentów:
-dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych,
- pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie
zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,
- decyzję właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu