Oświadczenie nr 4 o ubezpieczeniu dziecka w roku szkolnym 2014

Oświadczenie nr 4
o ubezpieczeniu dziecka w roku szkolnym 2014/2015
Imię i nazwisko rodzica …….……………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………………….……………..…………
Oświadczenie
Oświadczam, że mojego dziecka ……………………………………….........................………………………
( imię i nazwisko dziecka)
jest ubezpieczone na okres …………………………..... w ................................................................................
(nazwa i adres ubezpieczyciela)
W związku z czym rezygnuję z przedstawionej w przedszkolu propozycji ubezpieczenia.
Wrocław, dn. …………………………
………………………………………..
(podpis rodzica)