Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej Leszno, dnia

Wniosek
o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej
Leszno, dnia ………………………..
Imię i nazwisko.......................................................................................................
Data i miejsce urodzenia..........................................................................................
Dokument stwierdzający tożsamość..................................... PESEL............................
Adres zameldowania na pobyt stały ..........................................................................
Adres miejsca pobytu …………………………………………………………………………………………………………….
Adres do korespondencji ……………………………………………………………………………………………………….
Dane przedstawiciela ustawowego osoby niepełnoletniej lub ubezwłasnowolnionej
Imię i nazwisko.......................................................................................................
Adres zamieszkania.................................................................................................
Do Powiatowego Zespołu
do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
ul. Księcia Józefa Poniatowskiego 11
64-100 Leszno
Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej zgodnie
z załączonym orzeczeniem nr ................................... z dnia......................................
wydanym przez .................................... na stałe/ na okres* do dnia ..........................
Na legitymacji proszę wpisać symbol przyczyny niepełnosprawności (kod schorzenia)
zgodnie z zapisem na przedłożonym orzeczeniu
TAK/NIE*
Oświadczam, że*:
-jest to pierwsza legitymacja, o którą występuję,
-legitymacja poprzednio wydana: straciła ważność*
uległa zniszczeniu*
została skradziona*.
.....................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
lub przedstawiciela ustawowego
Potwierdzam odbiór legitymacji dziecka niepełnosprawnego/ osoby niepełnosprawnej
w stopniu lekkim /umiarkowanym/ znacznym* w dniu ……………………..20…………. roku.
……………………………………………………………………
czytelny podpis osoby odbierającej
Upoważniam Pana/Panią* ……………………………………………………… posiadającego/posiadającą*
numer PESEL…….................................. do odbioru legitymacji osoby niepełnosprawnej.
UWAGA! Do wniosku należy dołączyć aktualne zdjęcie oraz kserokopię ważnego orzeczenia
wydanego przez Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności.
*niepotrzebne skreślić
INFORMACJA
Legitymacja osoby poniżej 16 roku życia wydawana jest opiekunowi prawnemu
dziecka po okazaniu dowodu tożsamości i dołączeniu do wniosku kserokopii orzeczenia
oraz przedłożeniu oryginału do wglądu.
Legitymacja osoby powyżej 16 roku życia wydawana jest osobie zainteresowanej po
okazaniu dokumentu tożsamości i dołączeniu do wniosku jednego aktualnego zdjęcia,
kserokopii orzeczenia oraz przedłożeniu oryginału orzeczenia do wglądu.
Istnieje możliwość pisemnego upoważnienia innej osoby do odbioru legitymacji. Osoba
upoważniona, oprócz dokumentów, o których mowa wyżej, winna okazać swój dokument
tożsamości i osoby niepełnosprawnej.
Istnieje możliwość wysłania legitymacji pocztą. W tym przypadku do wniosku o wydanie
legitymacji należy dołączyć zdjęcie (dotyczy osoby powyżej 16 lat), kserokopię
orzeczenia oraz kserokopię dokumentu tożsamości ze zdjęciem.
Legitymację można wyrobić po uprawomocnieniu się orzeczenia, tj.:
- po upływie 14 dni od jego odebrania, w przypadku orzeczenia Powiatowego Zespołu
ds. Orzekania o Niepełnosprawności
- po upływie 30 dni od jego odebrania, w przypadku orzeczenia Wojewódzkiego
Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności.