Wniosek o wydanie legitymacji

Wniosek o wydanie legitymacji
osoby niepełnosprawnej
Imię i nazwisko
....................................................
miejscowość i data
.................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ..........................................................................................................................
Nr i seria dowodu osobistego ....................................................................................................................
PESEL .......................................................................................................................................................
Adres zamieszkania
................................................................................................................................
Nr telefonu: ....................................
Do Powiatowego Zespołu ds. Orzekania
o Niepełnosprawności w Bydgoszczy
ul. Toruńska 272, 85-831 Bydgoszcz
Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie:
orzeczenia o stopniu niepełnosprawności z dnia ............................., wydanego na okres
.................................. przez Powiatowy / Wojewódzki* Zespół do Spraw Orzekania
o Niepełnosprawności w ......................................................................................................................
Oświadczam, że:
Legitymacja poprzednio wydana straciła ważność* - uległa zniszczeniu* - została mi skradziona*
Do wniosku należy dołączyć:
- kserokopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (oryginał do wglądu),
- 2 aktualne zdjęcia (o wymiarach 35 mm x 45 mm).
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie moich danych osobowych w celach złożonego wniosku
zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych. ( Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926
ze zm.).
......................................................
podpis wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić
Wnioskuje o wpisanie
niepełnosprawnej.
................................
data
symbolu
przyczyny
niepełnosprawności
w
legitymacji
osoby
........................................................
podpis wnioskodawcy
INFORMACJA
Istnieje możliwość pisemnego upoważnienia innej osoby do odbioru legitymacji. Osoba upoważniona
winna okazać swój dokument tożsamości oraz osoby niepełnosprawnej.
Istnieje możliwość wysłania legitymacji osoby niepełnosprawnej pocztą. W tym przypadku do
wniosku o wydanie legitymacji należy dołączyć również kserokopię dowodu osobistego (stron
zawierających zdjęcie, numer dowodu i adres zamieszkania osoby ubiegającej się o legitymację).