Do Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w

W NIOSEK
O
W YD ANIE L EGITYM ACJI O SOBY N IEPEŁNOSPR AWNEJ
Data wpływu:.............................................. Nr Legitymacji:...................../......................
wypełniają pracownicy PZON w Wałbrzychu
I. DANE OSOBOWE
Nazwisko:..........................................................................; Imiona:......................................................................................;
Nr PESEL:
fffffffffff
ff
Data urodzenia:
‾
ff‾fff
miejsce urodzenia:..............................................................................................................................................................;
Dokument stwierdzający toŜsamość:
Dowód osobisty Paszport Prawo jazdy Legitymacja szkolna
INNY - jaki.........................................................; seria f f f nr:
ffffff
1. Adres zamieszkania:
kod pocztowy
f f ‾ f f f miejscowość:......................................................................................................;
ul:.........................................................................; nr domu:...............; nr mieszkania:...........; nr tel.:..............................;
II. DANE OSOBOWE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (w przypadku osób do 18-go roku Ŝycia lub osób ubezwłasnowolnionych)
Nazwisko:...............................................................................; Imiona:.................................................................................;
Nr PESEL:
fffffffffff
ff
Data urodzenia:
‾
ff‾fff
miejsce urodzenia:...............................................................................................................................................................;
Dokument stwierdzający toŜsamość:
Dowód osobisty Paszport Prawo jazdy Legitymacja szkolna
INNY - jaki.........................................................; seria f f f nr:
ffffff
Adres zameldowania pobytu czasowego (powyŜej 2 miesięcy wraz z kopią zaświadczenia o czasowym zameldowaniu):
kod pocztowy
f f ‾ f f f miejscowość:...............................................................................................................;
ul:...........................................................................; nr domu:...................; nr mieszkania:...........; nr tel.:.................................;
Do Powiatowego Zespołu ds. Orzekania
o Niepełnosprawności
w Wałbrzychu
58 – 300 Wałbrzych; ul. B. Limanowskiego 9
Proszę o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie:
(UWAGA: wypełnia się 1 z 3 punktów w zaleŜności od posiadanego dokumentu)
1. Orzeczenia Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w.........................................;
wydanego dnia:...................................................; na okres do....................................................; na trwale,
o zaliczeniu do: osób niepełnosprawnych znacznego umiarkowanego lekkiego stopnia niepełnosprawności
2. Orzeczenia Wojewódzkiego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w.........................................;
wydanego dnia:..................................................; na okres do....................................................; na trwale,
o zaliczeniu do: osób niepełnosprawnych znacznego umiarkowanego lekkiego stopnia niepełnosprawności
3. Wyroku Sądu...............................................................................; z dnia...............................................................;
Sentencja wyroku:.........................................................................................................................................................;
........................................................................................................................................................................................;
................................................................................................................................................................................;
Do wniosku załączam kserokopię orzeczenia i dokument toŜsamości, jedno aktualne zdjęcie
i przedkładam do wglądu oryginał orzeczenia.
................................................................
czytelny podpis osoby wnioskującej
Wniosek obowiązuje od lipca 2010 r. i nie wymaga opłaty skarbowej
Kwituję odbiór legitymacji osoby niepełnosprawnej w dniu:…………………
................................................................
czytelny podpis osoby wnioskującej
UWAGA!!!
PR O SZ Ę Z AP O ZN AĆ SI Ę Z IN FO RM AC J AM I UM IES ZCZ O NY M I PO NIś E J
W celu uzyskania legitymacji naleŜy złoŜyć w pokoju nr 12 następujące dokumenty:
•
•
•
•
Wniosek o wydanie legitymacji (oryginał),
Ksero aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności – oryginał do wglądu,
Ksero dokumentu toŜsamości (pierwszą i drugą stronę)
1 fotografia (o wymiarach 3,5 x 4,5 cm) – zdjęcie musi być aktualne z bieŜącego roku
kalendarzowego.
Wniosek o wydanie legitymacji moŜna złoŜyć po 14 dniach od daty odebrania orzeczenia
(ze względu na okres uprawomocnienia się orzeczenia);
Legitymacje odbiera się osobiście po 7 dniach od daty złoŜenia wniosku
Odbiór Legitymacji osoby niepełnosprawnej w pokoju nr 12
godziny przyjęć: od poniedziałku do piątku w godzinach od 1000
do 1500