Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej

..................................
(miejscowość i data)
Wniosek
o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej
Imię i nazwisko.......................................................................................................
Data i miejsce urodzenia..........................................................................................
Dokument stwierdzający tożsamość..................................... PESEL............................
Adres zamieszkania.................................................................................................
Dane przedstawiciela ustawowego osoby niepełnoletniej
Imię i nazwisko.......................................................................................................
Adres zamieszkania.................................................................................................
Do Powiatowego Zespołu
do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
we Wrocławiu
Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie
następującego dokumentu:
orzeczenia nr ..............................................................z dnia..................................
wydanego przez .....................................................................................................
o zaliczeniu do........................................................................................................
na okres do.............................
Równocześnie proszę o wpisanie na legitymacji symbolu przyczyny niepełnosprawności
(kodu schorzenia) zgodnie z zapisem na przedłożonym orzeczeniu TAK / NIE*.
Oświadczam, że:
Legitymacja poprzednio wydana straciła ważność* - uległa zniszczeniu* - została mi
skradziona*.
*niepotrzebne skreślić
.....................................................
podpis wnioskodawcy
lub opiekuna osoby niepełnoletniej
Uwaga: wykaz dokumentów, które należy załączyć do wniosku – na odwrocie druku.
INFORMACJA
Legitymacja osoby poniżej 16 roku życia wydawana jest opiekunowi prawnemu
dziecka po okazaniu dowodu tożsamości i dołączeniu do wniosku kserokopii orzeczenia
oraz przedłożeniu oryginału do wglądu.
Legitymacja osoby powyżej 16 roku życia wydawana jest osobie zainteresowanej po
okazaniu dokumentu tożsamości i dołączeniu do wniosku jednego aktualnego zdjęcia,
kserokopii orzeczenia oraz przedłożeniu oryginału do wglądu.
Istnieje możliwość pisemnego upoważnienia innej osoby do odbioru legitymacji. Osoba
upoważniona, oprócz dokumentów, o których mowa wyżej, winna okazać swój dokument
tożsamości i osoby niepełnosprawnej.
Istnieje możliwość wysłania legitymacji pocztą. W tym przypadku do wniosku o wydanie
legitymacji należy dołączyć również kserokopię dowodu osobistego (stron zawierających
zdjęcie, numer dowodu i adres zamieszkania osoby ubiegającej się o legitymację).
Legitymację można wyrobić po uprawomocnieniu się orzeczenia, tj.:
- po upływie 14 dni od jego odebrania, w przypadku orzeczenia Powiatowego Zespołu
ds. Orzekania o Niepełnosprawności
- po upływie 30 dni od jego odebrania, w przypadku orzeczenia Wojewódzkiego
Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności.