Grodzisk Mazowiecki dnia

…………………………… dnia.......................... r.
..........................................
..........................................
(Nazwisko i imię składającego podanie)
Nie podlega opłacie skarbowej
art. 3 ustawy z dnia 16 listopada 2006r.
o opłacie skarbowej
(Dz.U. Nr 225 poz. 1635)
..........................................
..........................................
(adres zamieszkania)
WG. 7430. 1 /. . . . . . . . . . . . . . /201 0
KP. . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . zł
Starostwo Powiatu Grodziskiego
Proszę o wydanie wypisu z rejestru gruntów, budynków i lokali dla
………………nr……………………………………………………………………………..
położonej w obrębie
/ wsi
…………………………………………………………….
przy ul…………………………….nr………… Gmina
stanowiącej (
/ Miasto
…………………….
współ) własność..................................................................................
Wypis jest niezbędny w celu notarialnym, bankowym, do ksiąg wieczystych, inny …............................
Kwituję odbiór.......................................
(podpis) (data)
...................................................
(podpis składającego podanie)