OŚWIADCZENIE o udostępnieniu informacji, o której mowa w art. 83

Załącznik do wniosku nr 4
...…………………………………………………………………
miejscowość, data oświadczenia
.....................................................................
Imię i nazwisko
..............................................................................
Adres zamieszkania
.............................................................................
Seria i nr dowodu osobistego
OŚWIADCZENIE o udostępnieniu informacji,
o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody
załącznik do wniosku z dnia ……………………o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów
Podstawa prawna: art. 83b ust. 1 pkt 3 oraz ust. 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody
(Dz. U. 2013 poz. 627 ze zm.)
Ja niżej podpisany(a)*………………………...………………..…………………………………działając jako
Imię i nazwisko
…………………………………………………………………………………………………...oświadczam, że:
1. Członkowie**:
a)
Spółdzielni mieszkaniowej…………………...……..…………………………………………………..
Nazwa spółdzielni, adres
właściciele budynków lub lokali niebędący członkami ww. spółdzielni oraz osoby niebędące członkami
ww. spółdzielni, którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali
b)
Wspólnoty mieszkaniowej ……………..……………………………………………………………….
Nazwa wspólnoty, adres
zostali poinformowani w sposób zwyczajowo przyjęty, poprzez – należy opisać (np. wywieszenie
informacji na tablicy ogłoszeń) …………………………………………………………………………………
o zamiarze złożenia niniejszego wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu
wraz z informacją o możliwości zgłaszania uwag w okresie od …………………. do. ……………………..
2. Do niniejszego wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu**:
a)
nie zgłoszono uwag
b)
zgłoszono ………………..……………..uwag (uwagi stanowią załącznik do wniosku).
Liczba uwag
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233
Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.
.................................................................
Czytelny podpis
*Oświadczenie składa upoważniony na piśmie lub wpisany w odpowiednich dokumentach rejestrowych przedstawiciel wnioskodawcy
(do oświadczenia należy załączyć dokument potwierdzający umocowanie do działania w imieniu wnioskodawcy)
**Właściwe zakreślić