oświadczenie - Stowarzyszenie "Pięciobój Polski CWKS Legia

STOWARZYSZENIE „PIĘCIOBÓJ POLSKI CWKS LEGIA” WARSZAWA
01-494 Warszawa, ul. Waldorffa 8a,
Adres do korespondencji: 03-285 Warszawa, ul. Kondratowicza 18 m 69
e-mail: [email protected]
OŚWIADCZENIE
Dane Osobowe
1. Imię i nazwisko:
2. Data urodzenia:
3. Miejsce zamieszkania:
4. Szkoła:
Oświadczenie rodzica (opiekuna prawnego)
Oświadczam, że jako rodzic (opiekun prawny) wyrażam zgodę na udział
mojego dziecka
(imię i nazwisko)
w zajęciach pływania organizowanych przez Stowarzyszenie „Pięciobój Polski CWKS Legia” Warszawa.
Akceptuję postanowienia „Regulaminu zajęć” oraz „Opłat”
Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala mu na udział w zajęciach, dziecko nie posiada
żadnych przeciwwskazań do wysiłku fizycznego. W przypadku zaistnienia ograniczeń w tym względzie
niezwłocznie poinformuję o tym pisemnie na adres: [email protected]
Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku dziecka (w tym zdjęć) w publikacjach o
charakterze informacyjnym i promocyjnym (na stronie internetowej Stowarzyszenia).
Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie danych osobowych dziecka zawartych w
niniejszym oświadczeniu na potrzeby realizacji celów statutowych Stowarzyszenia „Pięciobój Polski
CWKS Legia” Warszawa, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. O ochronie danych
osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883).
Imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego:
Nr telefonu (niezbędne):
Email (niezbędne, uzupełnić drukowanymi literami w tabeli)
Data i podpis rodzica lub opiekuna prawnego: