Karta zapisu dziecka do szkoły

Charakterystyka osobowa dziecka
Karta zapisu dziecka do szkoły podstawowej
1. Nazwisko i imiona dziecka: …………………………..……………………………………..
2. PESEL dziecka:
3. Płeć dziecka:
Mężczyzna
Kobieta
-
4. Data urodzenia (rrrr-mm-dd):
-
Miejsce urodzenia: ………………………………………………………………………………
(miejscowość i województwo)
5. Adres zamieszkania:
miejscowość:
……………………………………………………
nr domu/mieszkania …………………………/…………………………
Ulica:
…………………………………………………….
Poczta:
……………………………………………………
Nr telefonu:
…………………………………………………….
6. Poprzednia szkoła (przedszkole): ………………………………………………………………
Tak
7. Czy dziecko jest z innego obwodu szkolnego?
Nie
Jeśli tak, to z jakiego? ………………………………………………………..…………………..
8. Dziecko mieszka z:
rodzicami
……………………….…………………………..
9. W jaki sposób dziecko będzie dostawało się do szkoły:
pieszo
komunikacja miejska
……………………………………………….
Pod czyją opieką: ………………………………………………………………………………..
Przybliżona odległość do szkoły w kilometrach: ……………………………………………….
10. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów dziecka:
matki/opiekuna ………………………………
ojca/opiekuna ………………………………
11. Zawód rodziców/opiekunów dziecka:
matki/opiekuna ……………………………….
ojca/opiekuna ………………………………
12. Miejsce pracy rodziców/opiekunów i/lub kontakt telefoniczny:
matki/opiekuna: ……..…………………………………………………………………………..
ojca/opiekuna: .…………………………………………………………………………………..
13. Adres zamieszkania rodziców/opiekunów (podać w przypadku, kiedy jest on inny niż dziecka):
1
matki/opiekuna: ………………………………………………………………………………..
ojca/opiekuna: ………………………………………………………………………………….
14. Dane o rodzinie dziecka:
rodzina:
pełna
niepełna
rozbita
inna sytuacja ………………………………
rodzeństwo dziecka – proszę podać imię i nazwisko; rok urodzenia; szkoła, ew. zawód
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
15. Wyrażenie zgody:
Wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody, aby moje dziecko uczęszczało na zajęcia
z religii w trakcie pobytu w szkole.
Wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody, aby higienistka szkolna kontrolowała
czystość mojego dziecka w trakcie pobytu w szkole.
Wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody na fluoryzację zębów mojego dziecka
w trakcie pobytu w szkole (6 razy w ciągu roku szkolnego w odstępach miesięcznych).
16. Zainteresowania i dotychczasowe osiągnięcia dziecka:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
17. Dodatkowe uwagi:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
18. Jakich języków obcych uczył się dotychczas kandydat:
w szkole (przedszkolu) : ……………………………………………………………………….
poza szkołą (przedszkolem): …………………………………………………………………..
Oświadczamy, że będziemy współpracowali ze szkołą w procesie wychowawczym, zaopatrywali
dziecko w podręczniki i przybory szkolne, regularnie uiszczali zadeklarowane składki na Radę
Rodziców, współpracowali z wychowawcą klasy, interesowali się wynikami w nauce oraz przestrzegali
ścisłego stosowania się przez nasze dziecko do regulaminu szkoły i obowiązujących przepisów.
……..………………………………………
Data i podpis rodzica/opiekuna
Informacje zawarte w ankiecie wykorzystane będą tylko dla potrzeb szkoły oraz procesu rekrutacyjnego.
2