Urząd Stanu Cywilnego ul. Młyńska 35 16

Urząd Stanu Cywilnego w Augustowie
ul. Młyńska 35, 16-300 Augustów
Tel./fax: 87 643 42 38
Augustów, dnia………………..…
…………………………………………..
/imię i nazwisko wnioskodawcy/
…………………………………………...
/adres zameldowania/
…………………………………………………………………..
/seria i Nr dowodu osobistego i przez kogo wydany/
Urząd Stanu Cywilnego
ul. Młyńska 35
16-300 Augustów
WNIOSEK
Proszę o wydanie odpisu skróconego /zupełnego/na druku wielojęzycznym*/ aktu stanu cywilnego
* właściwe podkreślić
1. Urodzenia: /Nazwisko i imię, data i miejsce urodzenia oraz wskazanie właściwego USC/
……………………………………………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………..…..
………………………………………………………………………..………………………………..
2. Małżeństwa: /Nazwiska i imiona małżonków- w dniu ślubu, data i miejsce zawarcia małżeństwa oraz
wskazanie właściwego USC /
………………………………………………………………………………..………………………..
………………………………………………………………………..………………………………..
3. Zgonu: /Nazwisko i imię, data i miejsce zgonu oraz wskazanie właściwego USC /
……………………………………………………………………...…………………………...……..
……………………………………………………………………...…………………………...……..
4. Odpisy przeznaczone w sprawie:……………………….……..……………..………………...………..
…………………………………………………………………………………………………..…….
5. Uprawnieni do otrzymania dokumentów: własny akt; syn; córka; ojciec; matka; brat; siostra; mąż;
żona; babcia; dziadek; wnuk; wnuczka; prawnuk; /właściwe podkreślić/
osoba; która posiada interes prawny /podać jaki/………………………………………….……………………
W/W odpis aktu otrzymałem/am dnia ……………………………...
…..…………………………………………
/ podpis wnioskodawcy /
Opłata skarbowa:
- odpis skrócony - 22 zł
- odpis skrócony na druku wielojęzycznym – 22 zł
- odpis zupełny – 33 zł.
Opłatę należy uiścić na konto 77 1240 5211 1111 0000 4929 4220 Bank PEKAO S.A. Oddział I Suwałki Filia nr 1
Augustów Rynek Zygmunta Augusta 33.
WNIOSEK O WYDANIE ODPISU AKTU STANU CYWILNEGO
URZĄD STANU CYWILNEGO W AUGUSTOWIE
strona
1/1