Sława, dnia ……………………………… O Ś W I A D C Z E N I E Imię i

Sława, dnia ………………………………
OŚWIADCZENIE
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………..
Adres …………………………………………………………….……………………………………..
Przyznane świadczenia/e proszę:
o przelewać na konto bankowe
…………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa banku)
-- ---- ---- ---- ---- ---- ---( nr rachunku)
o wypłacać gotówką w kasie Banku Spółdzielczego w Sławie
o przekazywać przekazem pocztowym
(dotyczy tylko zasiłków pielęgnacyjnych)
……………………………………………………………………
(podpis osoby składającej oświadczenie)
Oświadczenie stanowi załącznik do wniosku o przyznanie świadczeń rodzinnych/ świadczeń
opiekuńczych/ świadczeń z funduszu alimentacyjnego.
Osoba ubiegająca się o wypłatę świadczenia zobowiązana jest do informowania o wszelkich
zmianach mających wpływ na formę i sposób wypłaty świadczenia (zmiana nr rachunku, adresu
zamieszkania.)
………………………………………………………..……………………
(podpis pracownika przyjmującego oświadczenie)