Burmistrz Miasta Płońsk ul. Płocka 39 09
Transkrypt
Burmistrz Miasta Płońsk ul. Płocka 39 09
URZĄD MIEJSKI W PŁOŃSKU WNIOSEK O WYDANIE JEDNORAZOWEGO ZEZWOLENIA NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH SO.K5.F3 Płońsk, 01.01.2014r. miejscowość data Burmistrz Miasta Płońsk ul. Płocka 39 09-100 Płońsk WNIOSEK o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia: + w miejscu sprzedaży (gastronomia) poza miejscem sprzedaży (handel detaliczny) * 1. Oznaczenie rodzaju zezwoleń + do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo, powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu /z wyjątkiem piwa/, powyżej 18% zawartości alkoholu.* 2. Oznaczenie przedsiębiorcy P.H.U. Jan Kowalski (imię i nazwisko/ nazwa przedsiębiorcy) 09-100 Płońsk, ul. Różowa 10 (siedziba i adres przedsiębiorcy) ---(pełnomocnicy – imię i nazwisko, adres zamieszkania) 3. Numer w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej CEIDG 4. Przedmiot działalności gospodarczej handel detaliczny: ----(nazwa placówki oraz rodzaj: np. sklep monopolowy, stoisko) gastronomia: restauracja (nazwa lokalu oraz rodzaj: np. pub, kawiarnia, bar, restauracja, klub, mała gastronomia) WNIOSEK O WYDANIE JEDNORAZOWEGO ZEZWOLENIA NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH URZĄD MIEJSKI W PŁOŃSKU SO.K5.F3 5. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego) 09-100 Płońsk, ul. Czerwona 100 6. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 567-000-00-00 7. Proponowany termin ważności zezwolenia (wydawane na okres - do 2 dni) XX-XX-XXXX 8. Sprzedaż napojów alkoholowych odbędzie się podczas imprezy / liczba stoisk Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx stoisko 1 (nazwa i miejsce imprezy) 9. Oświadczam, że ww. impreza jest + nie jest* imprezą masową w rozumieniu ustawy o bezpieczeństwie imprez masowych z dnia 20 marca 2009 r. Jan Kowalski XXX-XXX-XXX Numer kontaktowy (za zgodą przedsiębiorcy) Podpis(y) DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ NASTĘPUJĄCE DOKUMENTY: zezwolenie na sprzedaż napojów alkoholowych wraz z potwierdzeniem dokonanej opłaty za ich korzystanie w roku bieżącym (nie dotyczy zezwoleń wydanych przez Burmistrza Miasta Płońsk), w przypadku ustanowienia pełnomocnika - dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa oraz dowód uiszczenia opłaty skarbowej w kwocie 17,00 zł, zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej, potwierdzenie uiszczenia opłaty za wydanie zezwolenia. Uwaga: * przy właściwym postawić „X”