WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW

WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH
1. Oznaczenie rodzaju zezwolenia:
A – do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwo,
B – powyżej 4,5% do 18% alkoholu (z wyjątkiem piwa),
C – powyżej 18% alkoholu,
do spożycia:
- w miejscu sprzedaży (gastronomia),
- poza miejscem sprzedaży (handel).
2. Oznaczenie przedsiębiorcy:(Imię i nazwisko przedsiębiorcy oraz nazwa albo nazwa osoby prawnej)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Siedziba przedsiębiorcy:
……………………………………………………………………………………….…………..…….
Adres zamieszkania przedsiębiorcy albo siedziba osoby prawnej: …………………………….…
...............................................................................................................................................................
3. NIP:....................................... Regon:............................... Nr w KRS …................................
Telefon kontaktowy: ..............................................................................................................................
4. Przedmiot działalności gospodarczej:
handel detaliczny: …………………………………………………………………..………………..
(nazwa placówki : np. sklep monopolowy, sklep ogólnospożywczy, sklep spożywczo przemysłowy)
gastronomia: …………………………………………………………………….……………………
( nazwa lokalu np. pub, kawiarnia, bar, restauracja, klub, mała gastronomia)
5. Adres punktu sprzedaży: ………………………………………..…………………………..
6. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu):
................................................................................................................................................................
7. Planowane rozpoczęcie sprzedaży od dnia ............................................................................
8. Jeżeli jest to kontynuacja sprzedaży należy podać Nr zezwolenia ......................................
oraz okres na jaki zostało wydane: od ...................................... do ...................................................
Do wniosku o wydanie zezwolenia należy dołączyć następujące dokumenty:
1) dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży
napojów alkoholowych,
2) pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt
sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,
3) decyzję właściwego państwowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu, o której
mowa w art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i
żywienia (Dz. U z 2010 r, Nr 136, poz. 914 z późniejszymi zmianami).
..............................................
(miejscowość)
...................................
(data)
..........................................................
(czytelny podpis)