Burmistrz Miasta Płońsk ul. Płocka 39 09

URZĄD MIEJSKI
W PŁOŃSKU
WNIOSEK
O WYDANIE JEDNORAZOWEGO ZEZWOLENIA
NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH
SO.K5.F3
miejscowość
Burmistrz Miasta Płońsk
ul. Płocka 39
09-100 Płońsk
WNIOSEK
o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych
przeznaczonych do spożycia:
w miejscu sprzedaży (gastronomia)
poza miejscem sprzedaży (handel detaliczny) *
1. Oznaczenie rodzaju zezwoleń
do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo,
powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu /z wyjątkiem piwa/,
powyżej 18% zawartości alkoholu.*
2. Oznaczenie przedsiębiorcy
(imię i nazwisko/ nazwa przedsiębiorcy)
(siedziba i adres przedsiębiorcy)
(pełnomocnicy – imię i nazwisko, adres zamieszkania)
3. Numer w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej
4. Przedmiot działalności gospodarczej
handel detaliczny:
(nazwa placówki oraz rodzaj: np. sklep monopolowy, stoisko)
gastronomia:
(nazwa lokalu oraz rodzaj: np. pub, kawiarnia, bar, restauracja, klub, mała gastronomia)
data
WNIOSEK
O WYDANIE JEDNORAZOWEGO ZEZWOLENIA
NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH
URZĄD MIEJSKI
W PŁOŃSKU
SO.K5.F3
5. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego)
6. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
7. Proponowany termin ważności zezwolenia (wydawane na okres - do 2 dni)
8. Sprzedaż napojów alkoholowych odbędzie się podczas imprezy / liczba stoisk
(nazwa i miejsce imprezy)
9. Oświadczam, że ww. impreza
jest
nie jest *
imprezą masową w rozumieniu ustawy o bezpieczeństwie imprez masowych z dnia
20 marca 2009 r.
Podpis(y)
Numer kontaktowy (za zgodą przedsiębiorcy)
DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ NASTĘPUJĄCE DOKUMENTY:



zezwolenie na sprzedaż napojów alkoholowych wraz z potwierdzeniem dokonanej opłaty za ich
korzystanie w roku bieżącym (nie dotyczy zezwoleń wydanych przez Burmistrza Miasta Płońsk),
w przypadku ustanowienia pełnomocnika- dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa
oraz dowód uiszczenia opłaty skarbowej w kwocie 17,00 zł, zgodnie z art. 4 ustawy z dnia
16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej,
potwierdzenie uiszczenia opłaty za wydanie zezwolenia
Uwaga:
* przy właściwym postawić „X”