Lp. 2. Udział wnioskowanego dofinansowania w kosztach

Załącznik nr 2b - Wzór karty oceny merytorycznej I stopnia
KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ
Centrum Projektów Polska Cyfrowa
w ramach oceny I stopnia
I Oś priorytetowa – Powszechny dostęp do szybkiego internetu
Działanie 1.1 – Wyeliminowanie terytorialnych różnic w możliwości dostępu do
szerokopasmowego internetu o wysokich przepustowościach
Program Operacyjny Polska Cyfrowa na lata 2014-2020
I. Informacje o projekcie
Numer wniosku o dofinansowanie
Nazwa wnioskodawcy
Tytuł projektu
Lokalizacja projektu – numer obszaru
Kwota wydatków kwalifikowalnych
PLN
Wnioskowana kwota dofinansowania
PLN
Udział wnioskowanego dofinansowania
w kosztach kwalifikowalnych projektu
%
Okres realizacji projektu
W odpowiedzi na każde z poniższych kryteriów należy zaznaczyć odpowiednio TAK / NIE z
pola rozwijanego.
TAK/NIE
Lp.
II. KRYTERIA MERYTORYCZNE OCENA: TAK/NIE
Czy wnioskodawca nie jest przedsiębiorstwem znajdującym się w
1. trudnej sytuacji w rozumieniu art. 2 pkt 18 Rozporządzenia Komisji
(UE) nr 651/2014 ?
Uzasadnienie
2. Czy planowane wydatki są kwalifikowalne w ramach działania 1.1?
Uzasadnienie
3.
Czy Wnioskodawca posiada odpowiedni potencjał ekonomiczny
pozwalający na realizację projektu ?
Uzasadnienie
4.
Czy zaplanowane przychody są adekwatne do obszaru (ocena
finansowa - przychody)?
Uzasadnienie
(niespełnienie kryterium
oznacza odrzucenie
wniosku)
5.
Czy projekt jest w rentowny w danym okresie referencyjnym (ocena
finansowa - analiza kosztów i korzyści)?
Uzasadnienie
III. KRYTERIA MERYTORYCZNE – WAGI PUNKTOWE
Lp.
Czy Wnioskodawca posiada doświadczenie w zakresie realizacji
1. projektów/inwestycji dotyczących budowy sieci
telekomunikacyjnych? (30 pkt)
Uzasadnienie
Minimalizowanie wkładu publicznego
2. 100*((Dmax i-Dp i)/(Dmax i))
(100 pkt)
Łączna liczba uzyskanych punktów:
IV. Uwagi zgłoszone do Wnioskodawcy oraz termin na ich przesłanie
1.
2.
3.
V. Otrzymane wyjaśnienia
Dodatkowe pytania dotyczące
projektu, w przypadku
Lp. konieczności złożenia wyjaśnień
1. Czy wyjaśnienia wpłynęły w
wyznaczonym terminie?
Uwagi
VI. Ocena końcowa
Lp.
1.
Końcowa ocena merytoryczna I
stopnia (pozytywna/negatywna)
Podsumowanie
Oceny dokonał(a)
Imię i nazwisko:
Data:
Podpis:
TAK/NIE
Punktacja