Prezydent Miasta Pabianic W N I O S E K o wydanie zezwolenia na

Pabianice, .........................................................
..........................................
Prezydent Miasta Pabianic
(data wpływu wniosku)
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na detaliczną sprzedaż napojów alkoholowych
□
□
□
A - do 4,5 % zawartości alkoholu oraz na piwo,
B - powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa),
C - powyżej 18% zawartości alkoholu.*
□ przeznaczonych do spożycia poza miejscem sprzedaży (placówka handlowa)*:
□ w sklepie branżowym ze sprzedażą napojów alkoholowych,
□ w wydzielonym stoisku w samoobsługowej placówce o powierzchni sprzedażowej powyżej 200 m²,
□ w innej placówce samoobsługowej lub w placówce handlowej, w której sprzedawca prowadzi
bezpośrednią sprzedaż napojów alkoholowych,
□
przeznaczonych do spożycia w miejscu sprzedaży (placówka gastronomiczna)*
1.
Oznaczenie przedsiębiorcy: …......................................................................................................
(imię i nazwisko przedsiębiorcy albo nazwa osoby prawnej)
2.
Siedziba i adres zamieszkania przedsiębiorcy albo siedziba osoby prawnej:
.......................................................................................................................................................
3.
Imię, nazwisko i adres zamieszkania pełnomocnika, w przypadku jego ustanowienia:
…………………………………………………………………...................................................
4.
Numer w rejestrze przedsiębiorców (KRS), o ile przedsiębiorca taki numer posiada,
oraz numer identyfikacji podatkowej (NIP) : …............................................................................
………………………………………………………………………………………....................
5.
Przedmiot działalności gospodarczej: ………………………………………...............................
6.
Adres punktu sprzedaży napojów alkoholowych: Pabianice ul….................................................
(dane obiektu: …………………………………………………………………………………)
(budynek wielorodzinny, budynek usługowo-biurowy, kiosk, pawilon inny obiekt)
7.
Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego):
………………………………………………………………………………………………..
* - zaznaczyć właściwe
…………………………………
data i podpis przedsiębiorcy
…………………………………
tel. kontaktowy
W załączeniu:
1) dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów
alkoholowych,
2) zgoda właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt będzie
zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,
3) decyzja właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu,
o której mowa w art. 65 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności
i żywienia (Dz. U. z 2015 poz. 594 z późn. zm.).
W przypadku ustanowienia pełnomocnika należy dodatkowo przedłożyć:
- dokument stwierdzający udzielone pełnomocnictwo,
- dowód uiszczenia opłaty skarbowej w kwocie 17 zł. za wniesienie pełnomocnictwa.