Wójt Gminy Laskowa Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie

………………………………………………………..
(miejscowość, dnia)
Wójt Gminy Laskowa
Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew, krzewów
(w sprawach niezwiązanych z zamierzeniem inwestycyjnym)
1.WNIOSKODAWCA:
Imię i Nazwisko, adres posiadacza nieruchomości:
………………..………………………………………..........................................................................................
Adres: ………………………………………………………………………………… tel. kont. ………………………………….
PEŁNOMOCNIK, (jeżeli został ustanowiony wówczas obowiązkowo dołączyć należy
pełnomocnictwo)
.....................................................................................................................................................
Adres: …………………………………………………………………………………tel. kont. ……………………………………
Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew, krzewów z nieruchomości położonej
A D R E S ………………………………………………… nr ew. działki ………………………………………………………
1) Wykaz drzew lub krzewów do zamierzonego usunięcia:
w przypadku drzew: wpisać obwód pnia na wysokości 130 cm, jeżeli drzewo na tej wysokości
ma kilka pni, wpisać wszystkie obwody pni, jeżeli drzewo na tej wysokości nie posiada pnia,
wpisać obwód zmierzony bezpośrednio pod koroną.
Nazwa gatunku krzewu………………………………………………………………………………………………………
Wielkość powierzchni, z której zostanie usunięty krzew (m2)……………………………………………..
Lp Nazwa gatunkowa
drzewa/krzewów
Obwód pnia, pni drzewa na wysokości 130 cm. lub
powierzchnię krzewów
Jeżeli powyższa tabela ma za mało rubryk, należy wpisać według załącznika i dołączyć wykaz drzew krzewów do zamierzonego usunięcia na
osobnej kartce.
2. Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew lub krzewów
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Usunięcie ww. drzewa lub krzewu nastąpi w terminie do : ………………………………………………
(określić datę usunięcia
drzewa lub krzewu)
4. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 par. 1 k.k. za
składanie fałszywych zeznań, że:
- posiadam tytuł prawny władania nieruchomością (podać tytuł prawny) …………………………..
……………………………………………………(dołączyć załącznik o posiadanym tytule prawnym do
władania nieruchomością).
- Usunięcie drzewa/ krzewu wynika nie wynika z celu związanego z prowadzeniem
działalności gospodarczej (niepotrzebne skreślić)
Wszystkie powyższe punkty należy wypełnić obowiązkowo.
…………………………………………….
(data)
……………………………………………………….
( podpis wnioskodawcy)
POUCZENIE
Do podania należy obowiązkowo dołączyć:
1.
Rysunek lub mapę z zaznaczoną granicą działki, położeniem obiektów budowlanych oraz lokalizację drzew lub krzewów
do zamierzonego usunięcia.
W przypadku gdy posiadacz gruntu nie jest właścicielem lub wieczystym użytkownikiem
- pisemną zgodę właściciela nieruchomości.
Do podania zaleca się dołączyć:
- tytuł prawny władania gruntem
Jeżeli w księdze wieczystej nie figuruje aktualny właściciel (właściciele) gruntu
- postanowienie sądu o nabycie prawa do spadku,
- akt notarialny o przyjęciu spadku
- akt notarialny dotyczący kupna lub darowizny gruntu,
- dokument potwierdzający zmianę nazwiska.
OŚWIADCZENIE O POSIADANYM TYTULE PRAWNYM DO WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ
( obowiązkowy załącznik do podania o zezwolenie na usunięcie drzew, krzewów)
Imię, nazwisko, adres
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
Świadomy (a) odpowiedzialności karnej wynikającej z. art. 233 par. 1 k.k. kodeksu karnego
oświadczam:
1) Grunt, na którym rosną drzewa, krzewy do zamierzonego usunięcia /przesadzenia działka nr
ew…………………………………………………………………. obr……………………………….stanowi własność/
współwłasność (niepotrzebne skreślić)
wpisać wszystkie imiona, nazwiska osób i adresy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
I znajduje się w posiadaniu (czyim)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Na podstawie ……………………………………………………………………………………………………………………………………
( na przykład: Księgi wieczystej Nr, wypis z rejestru gruntów itp.)
……………………………….
(data)
………………………………………………………….
czytelny podpis