fS 001-1

Chełm, dnia .....................................
Oznaczenie przedsiębiorcy:
.........................................................
/imię i nazwisko lub nazwa firmy/
Siedziba i adres przedsiębiorcy:
.........................................................
/adres zamieszkania, adres zakładu głównego/
.........................................................
/tel. Kontaktowy/
.........................................................
/imię i nazwisko pełnomocnika, adres zamieszkania/
.........................................................
/numer w rejestrze przedsiębiorców lub w ewidencji oraz numer
identyfikacji podatkowej (NIP) /
Urząd Miasta Chełm
.........................................................
/rodzaj i zakres wykonywanej działalności gospodarczej/
Wydział Spraw Społecznych
.........................................................
/adres punktu składowania napojów alkoholowych,
magazynu dystrybucyjnego/
Wniosek
o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych
Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych:
–
–
–
do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo;*
powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa);*
powyżej 18% zawartości alkoholu;*
przeznaczonych do spożycia – w miejscu sprzedaży / poza miejscem sprzedaży*
w ....................................................................................................................................
/rodzaj lokalu: sklep spożywczy, lokal gastronomiczny/
w Chełmie przy ulicy ............................................................................................................................
/adres punktu sprzedaży/
Punkt sprzedaży napojów
wielorodzinnym tak*/nie*.
alkoholowych
zlokalizowany
jest
w
budynku
mieszkalnym
O wydanie zezwolenia ubiegam się:
a) po raz pierwszy tak*/nie*
Jeśli zaznaczono w podpunkcie a) „tak” nie wypełnia się podpunktu b)
b) w związku z upływem terminu ważności poprzedniego zezwolenia,
dotychczasowe zezwolenie Nr.............................., ważne do .........................
Nr.............................., ważne do .........................
Nr.............................., ważne do .........................
..........................................................
/podpis osoby składającej wniosek/
*- niepotrzebne skreślić
fS 001-1
22 października 2015r.
1z2
POUCZENIE
1. Do wniosku o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych należy dołączyć poświadczone za
zgodność z oryginałem dokumenty:
1)
2)
3)
dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży
napojów alkoholowych,
pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt
sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,
decyzję właściwego państwowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu, o której mowa
w art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia
(Dz. U. z 2015r. poz. 594),
Podstawa prawna: art. 18 ust. 6 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi
(Dz. U. z 2015r. poz. 1286 tekst jednolity ), art. 5 pkt 4 ustawy z dnia 25 marca 2011r. o ograniczaniu barier administracyjnych dla
obywateli i przedsiębiorców (Dz. U. Nr 106, poz.622 z późn. zm.) oraz art. 49 ustawy z dnia 02 lipca 2004r. o swobodzie działalności
gospodarczej (Dz. U. z 2015r. poz. 584 z późn. zm.).
2. Oryginały wyżej wymienionych dokumentów należy przedłożyć do wglądu.
3.Wniosek należy składać z kompletem załączników. Załączniki powinny być ponumerowane i ułożone
w kolejności. Kserokopie dokumentów muszą zawierać na każdej stronie zapis „potwierdzone za
zgodność z oryginałem”, datę oraz czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania jednostki.
4. Wniosek złożony bez wymaganych załączników i nieuzupełniony w terminie 7 dni od wezwania, zostanie
pozostawiony bez rozpoznania.
Podstawa prawna: art. 64 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego ( Dz. U. z 2013 r., poz. 267
z póżn. zm.).
5.W przypadku ustanowienia pełnomocnika – do wniosku należy dołączyć oryginał lub urzędowo
poświadczony odpis pełnomocnictwa (art 33 kpa) oraz dowód uiszczenia opłaty skarbowej (zgodnie z art.
4 ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2015r. poz. 783 z późn. zm.)
fS 001-1
22 października 2015r.
2z2