WZÓR NR 16 - Sąd Rejonowy w Sanoku

WZÓR NR 16
…………………………, dnia ..................
(miejscowość)
nie wypełniać
Imię, nazwisko,
adres zamieszkania
Sąd Rejonowy w Sanoku
Wydział II Karny
NaleŜności Sądowe
Sygn. akt............
Sygn. NKD............
WNIOSEK O ROZŁOśENIE NA RATY
GRZYWNY / KOSZTÓW SĄDOWYCH
Wnoszę o rozłoŜenie grzywny ( kosztów sądowych) w kwocie......
orzeczonych wyrokiem Sądu ........ (podać nazwę sądu) z dnia ........ sygn. akt .....
na .......... (podać ile rat).
Uzasadnienie
...............................................................................................................................................................
własnoręczny podpis
.........................................
Uwaga:
1. pierwszy wniosek – nie podlega opłacie sądowej
2. kolejny wniosek – opłata sądowa wynosi 2 % od kwoty grzywny/
kosztów sądowych, nie mniej niŜ 25 zł.