Imię Nazwisko ………………dn. ………………… adres zamieszkania

Imię Nazwisko
adres zamieszkania
(miejsce pobytu)
………………dn. …………………
Sąd Okręgowy
w Katowicach
Wydział XXII Wykonawczy
Sygn. akt…………………
nr kdł.…………………. ..
Wniosek o umorzenie należności sądowych
Na zasadzie art. 51 kkw wnoszę o umorzenie należności sądowych
…………………………………………………………………………………………………………………………..
(grzywny/kosztów sądowych/kary porządkowej z kpk/ grzywny z usp/kwoty stanowiącej równowartość orzeczonego przepadku korzyści majątkowej) – niepotrzebne skreślić
w łącznej kwocie ………………… zł.
Uzasadnienie
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
(własnoręczny podpis)
W uzasadnieniu należy przedstawić okoliczności, które zdaniem skazanego/ej uzasadniają umorzenie wobec niego/j należności sądowych.
Do wniosku należy dołączyć wszelkie zaświadczenia i dokumenty potwierdzające okoliczności na które powołuje się skazany (w szczególności potwierdzające źródła i wysokość
dochodów, zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o statusie bezrobotnego, zaświadczenia o korzystaniu z pomocy MOPS, zaświadczenia lekarskie, inne).
Załączniki:
(wymienić)