Wniosek o rozłożenie należności sądowych na raty

……………..…, dn. ……………………
(miejscowość)
………………………………………………………
(imię i nazwisko)
………………………………………………………
(adres zamieszkania)
Sąd Rejonowy w Pruszkowie
…… Wydział …………………………...
Ul. Kraszewskiego 22
05-800 Pruszków
Sygn. akt ……………………….
WNIOSEK O ROZŁOŻENIE NALEŻNOŚCI SĄDOWYCH NA RATY
Zwracam się z prośbą o rozłożenie na raty należności sądowych ( kosztów sądowych /
grzywny*) orzeczonych w sprawie o sygn. akt …………………….. na ………………………. rat
(ilość rat)
UZASADNIENIE
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..………..
(czytelny, własnoręczny podpis)
UWAGA:
−
−
pierwszy wniosek nie podlega opłacie
kolejny wniosek podlega opłacie 2% od kwoty grzywny objętej wnioskiem, nie mniej jednak niż 25 zł.
* niepotrzebne skreślić