Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej* o wydanie
Transkrypt
Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej* o wydanie
................................................. (miejscowość i data) Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej* o wydanie duplikatu legitymacji osoby niepełnosprawnej* ZON. 8321.3.…………..………… Nr duplikatu ….…. Data wydania legitymacji ………..……… Imię i nazwisko .......................................................................................................................... Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................. PESEL............................................................ Seria i numer dowodu osobistego …………..…………..………. Akt urodzenia / numer legitymacji szkolnej …………………..……………… (dotyczy osób niepełnoletnich) Adres zamieszkania .................................................................................................................... Dane przedstawiciela ustawowego osoby niepełnoletniej / ubezwłasnowolnionej* Imię i nazwisko .......................................................................................................................... Adres zamieszkania .................................................................................................................... STAROSTWO POWIATOWE w Polkowicach Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie następującego dokumentu: orzeczenie nr ................................................ z dnia ......................... wydane przez Powiatowy/ Wojewódzki* Zespół do Spraw Orzekania w …………………………….... o zaliczeniu do .................................................................... stopnia, symbol …………………………… na okres do ................................... na stałe* Równocześnie proszę o wpisanie na legitymacji symbolu przyczyny niepełnosprawności (kodu schorzenia) zgodnie z zapisem na przedłożonym orzeczeniu TAK / NIE*. Oświadczam, że: Legitymacja wydana jest po raz pierwszy* Legitymacja poprzednio wydana straciła ważność* - uległa zniszczeniu* - została zgubiona* - została mi skradziona* Odebrano/ wysłano* ……………………………………..…… ..................................................... podpis wnioskodawcy lub opiekuna osoby niepełnoletniej * właściwe podkreślić Uwaga: wykaz dokumentów, które należy załączyć do wniosku – na odwrocie druku. INFORMACJA Legitymacja osoby niepełnosprawnej poniżej 16 roku życia wydawana jest opiekunowi prawnemu dziecka po okazaniu dowodu tożsamości i przedłożeniu do wglądu oryginału orzeczenia o niepełnosprawności. Legitymacja osoby niepełnosprawnej powyżej 16 roku życia wydawana jest osobie zainteresowanej po okazaniu dokumentu tożsamości, dołączeniu do wniosku jednego aktualnego zdjęcia oraz przedłożeniu do wglądu oryginału orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. Istnieje możliwość złożenia wniosku w imieniu osoby zainteresowanej przez osobę posiadającą stosowne pełnomocnictwo. Udzielenie pełnomocnictwa innej osobie można dokonać w siedzibie organu w obecności pracownika. Zostanie ono dołączone do wniosku. Legitymację można wyrobić po uprawomocnieniu się orzeczenia, tj.: - po upływie 14 dni od jego odebrania, w przypadku orzeczenia Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności - po upływie 30 dni od jego odebrania, w przypadku orzeczenia Wojewódzkiego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności.