Wniosek o wydanie legitymacji, wtórnika legitymacji osoby

Wniosek o wydanie legitymacji, wtórnika legitymacji osoby niepełnosprawnej ( dziecka
niepełnosprawnego)
..................................data............................
Dane osoby niepełnosprawnej / dane przedstawiciela ustawowego*
...................................................................................................................................................................................
( imię i nazwisko )
..................................................................................................................................................................................
( adres zamieszkania )
……………………………………………………………………………………………………………………….....
( data i miejsce urodzenia)
............................................................
NR PESEL.....................................................................
(nr i seria dowodu osobistego
lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)
Dane dziecka niepełnosprawnego:
Imię i nazwisko dziecka:...........................................................................................................................................
Data urodzenia:..................................................................................... NR PESEL..................................................
adres zamieszkania..................................................................................................... ...............................................
Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w Lubaniu
Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie:
1. Orzeczenia o stopniu niepełnosprawności z dnia ……………………… nr ……………………………….
wydanego przez Powiatowy / Wojewódzki *
Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności
…………………………………………………………………..
w
2. Wyroku Sądu wydanego w dniu ………………… po rozpoznaniu odwołania od orzeczenia wojewódzkiego
zespołu
ds.
orzekania
o
niepełnosprawności
……………………………………………………………………………
Proszę o / wpisanie / nie wpisywanie /* w legitymacji symbolu przyczyny niepełnosprawności.
Załączam:
1.Jedno aktualne zdjęcie (wymiary 35mm x 45mm)
2. Potwierdzoną za zgodność z oryginałem kserokopię orzeczenia (oryginał do wglądu)
Oświadczam, że :
1.  Jest to pierwsza legitymacja, o którą występuję.
2.
 Legitymacja poprzednio wydana: A - straciła ważność* B - uległa zniszczeniu* C- została
3.
(w przypadku pkt. B i C należy dołączyć wniosek o wydanie wtórnika legitymacji)
Legitymację osoby niepełnosprawnej:
 odbiorę osobiście lub przez upoważnioną do tego osobę,
skradziona*
 proszę odesłać pocztą na wskazany we wniosku adres.
4.
5.
W związku ze złożeniem wniosku w sprawie wydania legitymacji osoby niepełnosprawnej, stosowanie do
treści art. 23 ust. ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr
101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Dane zawarte we wniosku są prawdziwe.
........................................................................................
podpis wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego
* niepotrzebne skreślić
Kwituję odbiór legitymacji nr ............................................................................z dn. ...................................................
podpis..............................................................................