Wniosek o wydanie upoważnienia do odbioru

Wniosek o wydanie upoważnienia do odbioru odszkodowania
W związku z zaistnieniem szkody, prosimy o czytelne wypełnienie wniosku oraz przesłanie e-mailem na wskazany adres
e-mail. Odbiór odszkodowania wymaga uzyskania pisemnego upoważnienia finansującego. W przypadku dodatkowych
pytań, prosimy o kontakt:
Idea Leasing S.A. ul. Strzegomska 42B, 53-611 Wrocław
Tel. 71 33 44 807 e-mail: [email protected]
DANE POJAZDU
Marka pojazdu:………………………………………………………… Nr rejestracyjny:……………………..........................................
DANE Z UMOWY LEASINGU
Numer umowy leasingu:..…………………………………………………………………………………………………………………..……….
Korzystający:………………………………………………………….…………………………………………………………………….………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
Osoba do kontaktu:………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tel. ……………………………………………………. e-mail:…………………………………………………………………………………………….
DANE SZKODY
Numer szkody………………………………………………………………………… Data szkody………………………………………………….
Nazwa i adres zakładu ubezpieczeń w którym zgłoszono szkodę……………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Szkoda likwidowana z ubezpieczenia*: autocasco
OC sprawcy
Krótki opis zdarzenia:……………………....................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Uszkodzone elementy:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Szacunkowa wartość szkody:…………………………………………………………………………………………………………………………
Rodzaj szkody*: częściowa
całkowita
kradzież pojazdu
Dowód rejestracyjny*: w posiadaniu korzystającego
zabrany przez policję
PODMIOT UPOWAŻNIONY DO ODBIORU ODSZKODOWANIA
W przypadku szkody częściowej, do odbioru odszkodowania upoważnić: korzystający
warsztat
Nazwa i adres upoważnionego:……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………
miejscowość i data
……………………………………………………………
czytelny podpis zgłaszającego
- Warunkiem wystawienia upoważnienia do odbioru odszkodowania jest brak zaległości z tytułu opłat leasingowych.
- Odszkodowanie zostanie wypłacone tylko na podstawie faktur za naprawę (Finansujący nie wyraża zgody na
kosztorysowe rozliczenie szkody).
- Wszelkie koszty dodatkowe związane ze szkodą, które nie zostaną pokryte przez ubezpieczyciela, zgodnie
z obowiązującymi OWU, ponosi Korzystający.