ubezpieczenie na życie od 30.03.2015 PKO Życie

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU /WYPOWIEDZENIU/ REZYGNACJI
dla Kredytobiorców posiadających Kredyty Aurum/Platinium w PKO BP SA
dla Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe/Inteligo w PKO BP SA
dla Kredytobiorców posiadających Kredyty Hipoteczne lub Pożyczki Hipoteczne w PKO BP SA albo PKO Banku Hipotecznym SA
Numer Wniosko-Polisy
1. UBEZPIECZAJĄCY/UBEZPIECZONY
Numer PID Klienta
Imię
Drugie Imię
Nazwisko
–
Data urodzenia –
PESEL
Niniejszym oświadczam, że:
odstępuję od Umowy Ubezpieczenia, potwierdzonej Wniosko-Polisą o numerze wskazanym powyżej.
wypowiadam Umowę Ubezpieczenia, potwierdzoną Wniosko-Polisą o numerze wskazanym powyżej.
rezygnuję z ochrony ubezpieczeniowej w ramach Umowy Ubezpieczenia, potwierdzonej Wniosko-Polisą o numerze wskazanym powyżej.
2. DYSPOZYCJA ZWROTU SKŁADKI
(Pole wypełnia Ubezpieczający jedynie w przypadku dyspozycji dotyczącej Umowy Ubezpieczenia do Kredytu Hipotecznego/Pożyczki Hipotecznej)
Zwrot należnej składki za niewykorzystany okres proszę wpłacić na:
Numer rachunku bankowego
Miejscowość
Data
–
–
Podpis Ubezpieczającego/Ubezpieczonego
Odstąpienie od Umowy Ubezpieczenia może złożyć wyłącznie Ubezpieczający. Odstąpienie możliwe jest w sytuacjach i terminach wskazanych w Warunkach
Ubezpieczenia.
Wypowiedzenie Umowy Ubezpieczenia prowadzi do rozwiązania Umowy Ubezpieczenia. Wypowiedzenie może złożyć wyłącznie Ubezpieczający w każdym czasie.
Rezygnację z ubezpieczenia może złożyć Ubezpieczony nie będący Ubezpieczającym. Na podstawie złożonego Oświadczenia we Wniosko-Polisie rezygnacja
z ubezpieczenia przez Ubezpieczonego niebędącego Ubezpieczającym traktowana jest jak wypowiedzenie Umowy Ubezpieczenia przez Ubezpieczającego.
PKO Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, przy ul. Chłodnej 52, 00-872 Warszawa, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m.st.
Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000031094, NIP 521-04-19-914, kapitał zakładowy: 192 529 463,11 zł w całości wpłacony.
Infolinia: 801 231 500, tel. +48 22 541 01 00, www.pkoubezpieczenia.pl
OORW_AP_PG_KH-2