3. Ankieta ANESTEZJOLOGICZNA

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA dla dorosłych
Imię i Nazwisko …................................................................................................................................
Adres......................................................................................................................................................
Data urodzenia.......................................................................................................................................
Wzrost.....................................................................................................................................................
Masa ciała...............................................................................................................................................
Operacje i bolesne badania przeprowadzane są w znieczuleniu. Za jego wykonanie, jak też
utrzymanie podczas zabiegu ważnych dla życia czynności organizmu, odpowiada lekarz
anestezjolog. Jego współpraca z wykonującym zabieg lekarzem służy Państwa bezpieczeństwu.
Odpowiadając na pytania tej ankiety, przyczyniają się Państwo do zwiększenia swego
bezpieczeństwa w czasie operacji. Państwa odpowiedzi pomogą nam wybrać i zaproponować
Państwu jeden z niżej przedstawionych sposobów znieczulenia.
Znieczulenie ogólne (narkoza)
znosi świadomość oraz odczuwanie bólu w całym organizmie. Od początku do końca znieczulenia
pacjent znajduje się w stanie przypominającym sen.
Znieczulenie poprzedzone jest podaniem leku uspakajającego, po czym podany zostaje środek
znieczulający. Przy dłużej trwających zabiegach powtarzane są wstrzyknięcia leku do żyły lub
podaje się gazowe środki znieczulenia. To znieczulenie wziewne polega na doprowadzeniu tlenu i
środka znieczulającego przez maskę obejmującą nos i usta, albo też przez rurkę intubacyjną, którą
umieszcza się w tchawicy pacjenta po jego zaśnięciu. Intubacja zapewnia wysoki stopień
bezpieczeństwa przy sztucznym odychaniu i chroni płuca przed następstwami ewntualnych
wymiotów.
W czasie znieczulenia podawane są też inne leki ( wśród nich nierzadko środki zwiotczające
mięśnie) służące ułatwieniu operacji lub bezpieczeństwa pacjenta. Ich resztkowe działanie może
powodować osłabienie i złe samopoczucie w okresie wybudzania ze znieczulenia. Zazwyczaj w
ciągu pierwszej godziny po znieczuleniu te dolegliwości w pełni ustępują, do tego czasu jednak
rurka intubacyjna musi pozostać w tchawicy.
Znieczulenie przewodowe
(znieczulenie miejscowe, znieczulenie nerwów)
znosi odczuwanie bólu w okolicy ciała, na której dokonuje się operacji. Niektóre z rodzajów
znieczulenia przewodowego poza zniesieniem bólu wywołują przejściowe wyłącznie czynnośći
mięśni. Pacjent w czasie zabiegu pozostaje przytomny, w miarę potrzeby podawane są środki
uspakajające. Przykładem takiego znieczulenia jest znieczulenie splotu ramiennego, które wyłącza
odczuwanie bólu od barku do palców ręki po jednej stronie.
W przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego dąży się do
zablokowania nerwów przewodzących ból, z określonych okolic ciała, w miejscu, gdzie wnikają
one do kręgosłupa. W tym celu podaje się lek miejscowo znieczulający przez igłę wprowadzoną do
kanału kręgosłupa. Nie jest to wbrew obawom wielu pacjentów zabieg bolesny.
Wybór sposobu znieczulenia
Każdy sposób znieczulenia wykazuje określone zalety i jednocześnie nie jest pozbawiony wad.
Proponujemy Państwu postępowanie najbardziej odpowiednie dla wykonania przewidywanego
zabiegu oraz możliwie jak najmniej obciążające organizm.
Nie ma zabiegu bez ryzyka
Ciężkie, zagrażające życiu powikłania anestezji, jak np. zatrzymanie krązenia, zdarzją się bardzo
rzadko nawet u pacjentów z obciążonym stanem zdrowia.
Współczesne znieczulenie ogólne, dzięki kombinacji różnych środków anestezjologicznych i ich
dokładnemu dawkowaniu oraz dzięki prowadzeniu oddechu zastępczego przy pomocy respiratorów
pozwala precyzyjnie sterować oddechem, krążeniem i innym ważnymi dla życia funkcjami
organizmu, które są przez cały czas znieczulenia na bieżąco monitorowane w celu zapobieżenia
możliwym powikłaniom. Wraz z lekarzami operującymi stale kontrolujemy ułożenie pajenta na
stole operacyjnym, tak by uniknąć uszkodzenia nerwów przez ucisk lub naciągnięcie.
Znieczulenie miejscowe obciąża organizm w minimalnym stopniu. Wbrew obawom niektórych
pacjentów uszkodzenia nerwów podczas znieczulenia zewnątrzoponowego lub
podpajęczynówkowego są skrajnie rzadkie.
Prosimy przestrzegać zaleceń.
Aby uniknąć zachłyśnięcia (tj. przedostania się wymiocin do dróg oddechowych) należy:
6-8 godzin przed operacją pozostawać bez jedzenia i picia,
przez 6 godzin przed operacją nie palić papierosów
Przed przyjęciem na salę operacyjną prosimy zdjąć i dobrze zabezpieczyć protezy zębowe, szkła
kontaktowe, biżuterię, sztuczne włosy. Należy usunąć makijaż i lakier do paznokci.
Prosimy o dokładne informacje
Jak przy każdym zabiegu lekarskim tak i przy znieczuleniu obciążenia i ryzyko są w przypadku
każdego pacjenta inne. Istotne są zwłaszcza rodzaj i ciężkość schorzeń, zarówno przebytych jak też
towarzyszących chorobie podstawowej, ogólny stan zdrowia, poziom życia praz nawyki życiowe.
Dla ograniczenia możliwego ryzyka, a zatem dla osiągnięcia maksimum bezpieczeństwa, pomocne
są informacje zawarte w Państwa odpowiedziach na poniższe pytania. Tych pytań jest tak wiele,
ponieważ chcemy uniknąć nawet niewielkiego lub mało istotnego zagrożenia. W przypadku
wątpliwości podczas wypełniania ankiety prosimy skorzystać z pomocy pielęgniarki lub lekarza
anestezjologa.
Wywiad od pacjenta
1. Jaki zawód Pan/Pani wykonuje?
…................................................................................................................................................
2. Czy w ostatnim czasie leczy się Pan/Pani u lekarza?
TAK NIE
Z powodu jakich schorzeń?
…................................................................................................................................................
3. Czy jest lub może być Pani w ciąży?
TAK NIE
4. Czy przed przyjęciem do kliniki przyjmował/a Pan/Pani jakieś leki?
TAK NIE
Jakie? Proszę podać także leki przeciwbólowe, nasenne, uspakajające, przeczyszczające i
antykoncepcyjne.
…...............................................................................................................................................
5. Dotychczas przebyte operacje?
a).................................................................................................................................................
b).................................................................................................................................................
c).................................................................................................................................................
d).................................................................................................................................................
Czy w czasie znieczuleń do tych zabiegów wystąpiły jakieś powikłania?
TAK NIE
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Czy u Pana/Pani krewnych występowały w związku ze znieczuleniem jakieś
TAK NIE
powikłania? Jakie? …............................................................................................................................
6.Czy przetaczano Panu/Pani kiedykolwiek krew?
Czy wystąpiły przy tym jakieś powikłania?
TAK NIE
TAK NIE
Czy cierpi, lub cierpiał(a) Pan/Pani na którąś z następujących chorób:
7.
Schorzenia mięśni lub osłabienie mięśni (miastenia)
TAK NIE
8.
Czy takie schorzenia występowały wśród Pana/Pani krewnych?
TAK NIE
9.
Schorzenia serca (np.zawał serca, dusznica bolesna,wada serca,
zapalenie mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, duszność
podczas wysiłku)?
TAK NIE
10.
Choroby układu krążenia i naczyń (np.niedokrwienie kończyn,
zakrzepica żył, żylaki, zbyt wysokie lub zbyt niskie ciśnienie krwi?
TAK NIE
11.
Schorzenia płuc i dróg oddechowych (np. gruźlica, pylica, zapalenia
płuc,rozedma, astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli)?
TAK NIE
12.
Choroby wątroby (np. żółtaczka, marskość)?
TAK NIE
13.
Choroby nerek (np. zapalenie, kamica moczowa)?
TAK NIE
14.
Zaburzenia przemiany materii np. cukrzyca, nietolerancja fruktozy
(owoców)?
TAK NIE
15.
Schorzenia tarczycy (np.wole)?
TAK NIE
16.
Choroby układu nerwowego (np. padaczka, niedowłady lub porażenia)? TAK NIE
17.
Choroby oczu (np.jaskra)?
TAK NIE
18.
Schorzenia narządu ruchu (np. kręgosłupa, stawów)?
TAK NIE
19.
Choroby krwi lub zaburzenia krzepliwości krwi (np. skłonność do krwawień z nosa, s
siniaków)?
20.
Uczulenia (np. katar sienny, uczulenia pokarmowe, uczulenia na leki)? TAK NIE
….............................................................................................................
….............................................................................................................
21.
Czy leczył(a) się Pan/Pani z powodu jakiś zaburzeń nastroju
(np. depresja)?
TAK NIE
22.
Czy choruje Pan/Pani na jakąś inną nie wymienioną chorobę? Jaką?
TAK NIE
…..............................................................................................................
…..............................................................................................................
23. Czy nosi Pan/Pani protezę zębów stałą lub wyjmowalną?
TAK NIE
24. Czy używa Pan/Pani aparatu słuchowego?
TAK NIE
25. Czy pali Pan/Pani tytoń?
TAK NIE
Ile.................................................................................................................
26. Czy pije Pan/Pani regularnie alkohol?
TAK NIE
Więcej niż dwie butelki piwo lub pół butelki wina dziennie, lub napoje
spirytusowe?
27. Czy jest Pan/Pani przyzwyczajony(a) do przyjmowania stale jakichś
określonych leków?
TAK NIE
28. Czy miał (a) Pan/Pani inne problemy zdrowotne (wypadki, urazy,
szczególne narażenie zawodowe)?
TAK NIE
Jakie …...........................................................................................................
…....................................................................................................................
Prosimy pytać
anestezjologa w czasie rozmowy, która ma stanowić dla Pana/Pani możliwość zasięgnięcia
informacji, o wszystko, co Pana/Panią interesuje w związku ze znieczuleniem. Uzyska Pan/Pani
wówczas na życzenie dokładniejsze dane o nawet najrzadziej występujących czynnikach ryzyka.
Lekarz anestezjolog przeprowadził ze mną rozmowę, w której zaproponował mi sposób
znieczulenia i wyjaśnił jego istotę, uwzględniając przy jego wyborze moje odpowiedzi na pytania
ankiety oraz wyniki wykonanych u mnie badać. Zrozumiałem/am te wyjaśnienia, jak też
mogłem/am uzyskać odpowiedź na wszystkie interesujące mnie pytania, w szczególności dotyczące
sposobu postępowania, jego zalet i wad, innych możliwych sposobów znieczulenia, ewentualnych
zabiegów towarzyszących i uzupełniających (np. kaniulacji żył, przetoczeń płynów lub krwi,
intubacji, oddechu zastępczego) oraz ryzyka, wiążącego się z tym postępowaniem, jak też stanem
mojego zdrowia. Nie mam dalszych pytań.
Wyrażam świadomą zgodę na to, że planowany zabieg/badanie:
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
zostanie przeprowadzony w znieczuleniu:
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Wyrażam również zgodę na przygotowujące i towarzyszące temu znieczuleniu postępowanie
anestezjologiczne, włącznie z niezbędnymi dla wykonania tego znieczulenia lub zapewnienia mi
bezpieczeństwa zabiegami dodatkowymi. Zgadzam się na nieuniknione ze względów medycznych
zmian lub rozszerzeia planowanego sposobu znieczulenia, w tym również na przetoczenie krwi z
zastrzeżeniem nie stosowania niżej wymienionych metod postępowania:
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Zostałem/am poinformowany/a:
o prawdopodobieństwie wystąpienia bólu pooperacyjnego i możliwości jego skutecznego
łągodzenia
że wskutek zabiegu, znieczulenia lub stosowanego leczenia przeciwbólowego mogą odczuwać
działania niepożądane ( np. nudności, zawroty głowy, zaparcia, swędzenie).
Data:.................................................................
…......................................................................
pieczątka lekarza, podpis
…......................................................................
podpis pacjenta lub jego prawnego opiekuna
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
data:................................................
…..............................................................
pieczątka lekarza, podpis