Leki przeciwzakrzepowe a znieczulenia

ginekolog.pl
Leki przeciwzakrzepowe a znieczulenia
zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe
Znieczulenia przewodowe stały się w dzisiejszej medycynie standardem w operacjach
dotyczących miednicy i kończyn dolnych. Są znacznie prostsze do wykonania, a przy tym
mniej obciążające dla pacjenta w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym. Jednakże zabiegi
w wyżej wymienionych okolicach są obarczone znacznym ryzykiem wystąpienia powikłań
zakrzepowo-zatorowych, dlatego niezbędna jest przeciwzakrzepowa profilaktyka
okołooperacyjna.
Artykuł opisuje zależności pomiędzy stosowaniem leków przeciwkrzepliwych, a
znieczuleniami przewodowymi, określa podstawowe zasady modyfikacji profilaktyki
przeciwzakrzepowej w okresie przed i po wykonaniu znieczulenia przewodowego.
W obecnym etapie rozwoju medycyny przytłaczająca większość operacji chirurgicznych oraz
inwazyjnych procedur diagnostycznych dotyczących miednicy, krocza i podbrzusza oraz kończyn
dolnych przeprowadza się w znieczuleniach regionalnych o typie blokad centralnych, czyli mówiąc
wprost: w znieczuleniach przewodowych. Stały się one absolutnym standardem w takich
dziedzinach jak urologia, ginekologia, chirurgia czy ortopedia. Do wymienionych blokad
przewodowych zaliczamy następujące znieczulenia:
- Zewnątrzoponowe - leki przerywające przewodnictwo nerwowe podaje się do przestrzeni między
ścianą kostną kanału kręgowego a oponą twardą otaczającą rdzeń kręgowy. Z tej przestrzeni leki
dyfundują do płynu mózgowo-rdzeniowego przez oponę twardą oraz oddziaływają na nerwy
rdzeniowe wychodzące poza kanał kręgowy. Znieczulenie to charakteryzuje się mało dynamicznym
początkiem znieczulenia, jednak daje możliwość wykonania w dowolnym odcinku kręgosłupa oraz
możliwość wykonania ciągłego znieczulenia po wprowadzeniu do przestrzeni zewnątrzoponowej
specjalnego cewnika.
- Podpajęczynówkowe - leki wywołujące przerwanie przewodnictwa nerwowego podaje się
bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego znajdującego się w worku oponowym otaczającym
rdzeń kręgowy drogą punkcji lędźwiowej. Ze względów bezpieczeństwa nakłucie opony twardej
wykonuje się w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, gdzie nie istnieje ryzyko uszkodzenia rdzenia
kręgowego. Znieczulenie charakteryzuje się bardzo szybkim początkiem działania,
przewidywalnym rozkładem obszaru znieczulenia oraz stosunkowo krótkim czasem działania.
Każde z nich ma swoją specyfikę, w każdym doszukać się możemy wad i zalet. Mają one jednak
znaczą przewagę nad znieczuleniem ogólnym. Są prostsze do wykonania, wymagają mniej czasu i
osprzętu. Są także po prostu tańsze. Zastosowanie powyższych metod wraz z ewentualnym
podaniem leków sedatywnych pozbawia, tak samo jak w przypadku znieczulenia ogólnego,
nieprzyjemnych doznań. Znieczulenia takie są przy tym znacznie mniej obciążające dla pacjentów
z chorobami serca i naczyń, płuc, chorobami układowymi, wreszcie bezpieczniejsze w nagłych
wypadkach, gdy istnieje podejrzenie, że pacjent nie jest na czczo, a więc istnieje poważne ryzyko
powikłań zachłystowych. Na powszechne odchodzenie od znieczulenia ogólnego wpływ miała
znacząco większa liczba związanych z nim problemów okołooperacyjnych (np. utrudniona
intubacja) i pooperacyjnych (np. depresja oddechowa, wymioty, zachłystowe zapalenie płuc).
Znieczulenia przewodowe mają przy tym niewiele przeciwwskazań: oprócz sprzeciwu chorego są
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/3
ginekolog.pl
to właściwie tylko zakażenia okolicy przewidywalnego wkłucia, aktywne choroby CUN oraz
poważne zaburzenia krzepnięcia.
Niezwykle istotny jest fakt, że operacje możliwe do przeprowadzenia z użyciem powyższych metod
znieczulania dotyczą lokalizacji o najwyższym ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych, dlatego w
każdym przypadku niezbędna jest profilaktyka przeciwzakrzepowa.
Jak zatem pogodzić te stwierdzenia? O czym musimy wiedzieć wdrażając profilaktykę, aby nie
odroczyć możliwości znieczulenia? O czym w aspekcie profilaktyki zakrzepowo-zatorowej musimy
pamiętać w okresie pooperacyjnym, aby zminimalizować ryzyko powikłań po znieczuleniu?
Jedną z najistotniejszych informacji godnych zapamiętania jest fakt, że nie wolno znieczulać
przewodowo pacjentów przyjmujących doustne leczenie antykoagulacyjne. Lekarze na oddziałach
zabiegowych powinni przypominać pacjentom przed planowymi zabiegami o odpowiednio długim
okresie zaprzestania przyjmowania leków:
- w przypadku chorych przyjmujących kwas acetylosalicylowy lub niesteroidowe leki
przeciwzapalne zaleca się odstawienie tych leków na 7 dni przed wykonaniem nakłucia
lędźwiowego.
- natomiast pochodne acenokumarolu należy odstawić 4 doby przed planowanym znieczuleniem
(patrz artykuł ,,Postępowanie w przypadku procedur inwazyjnych u pacjentów leczonych
przewlekle antykoagulantami doustnymi"), a następnie o ile to możliwe przekonwertować na
leczenie heparynami.
Krwiak okołordzeniowy po blokadzie zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej jest rzadkim, ale
poważnym powikłaniem okołooperacyjnej profilaktyki przeciwzakrzepowej, dlatego zawsze należy
zachować należytą ostrożność. Dotyczy to szczególnie pacjentów przyjmujących profilaktykę
długotrwale oraz pacjentów z cechami przedawkowania lub jawnej skazy krwotocznej.
Zdecydowanie najbezpieczniejszym środkiem w okołooperacyjnej profilaktyce przeciwzakrzepowej
są heparyny drobnocząsteczkowe. Nie wymagają one kontroli APTT, są łatwe w dawkowaniu i
niemal całkowicie bezpieczne przy zachowaniu następujących warunków:
1. Dokładna ocena każdego przypadku z oceną skali ryzyka oraz rodzaju operacji, następnie
zastosowanie wytycznych (patrz artykuł: ,,Oficjalne wytyczne okołooperacyjnej profilaktyki
przeciwzakrzepowej"). Nieco upraszczając możemy przyjąć zasadę, że ostatnia dawka
standardowa heparyny drobnocząsteczkowej powinna zostać podana 10-12 godzin przed
znieczuleniem (czyli najlepiej wieczorem poprzedzającym znieczulenie). W nagłych przypadkach
możliwe jest wdrożenie profilaktyki dalteparyną 2500 jednostek 1-2 godzin przed nakłuciem.
2. Cewnik nadoponowy po znieczuleniu zewnątrzoponowym powinno się usuwać wówczas, gdy
efekt przeciwkrzepliwy jest najmniejszy (zwykle na krótko przed kolejnym wstrzyknięciem
podskórnym heparyny drobnocząsteczkowej). Podobna zasada dotyczy nakłuć lędźwiowych
diagnostycznych w trakcie przyjmowania profilaktyki przeciwzakrzepowej.
Spełnienie powyższych warunków redukuje ryzyko powikłań krwotocznych znieczulenia
przewodowego do minimum. U chorych otrzymujących profilaktycznie heparynę
drobnocząsteczkową znieczulenie podpajęczynówkowe z pojedynczego wstrzyknięcia jest
najbezpieczniejsze spośród metod znieczulenia neuroosiowego.
Jednak zawsze należy pamiętać o możliwych powikłaniach związanych z profilaktyką
przeciwzakrzepową i wszystkich pacjentów po operacjach prowadzonych w znieczuleniu
przewodowy dokładnie obserwować.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/3
ginekolog.pl
Schematyczne dawkowanie leków przeciwkrzepliwych na przykładzie znieczulenia do dużej
operacji ortopedycznej znajdziecie Państwo poniżej:
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/3