nazwa karty kredytowej i numer tej karty, nazwa i adres banku, który

...........................................................
............................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
( dane Kredytobiorcy)
WNIOSEK
O USŁUGĘ „BALANCE TRANSFER”
Wnoszę o spłatę mojego zadłużenia z tytułu używania karty kredytowej …………....................
…………………………………….…………………………...………………………………………..
nazwa karty kredytowej i numer tej karty, nazwa i adres banku, który wydał kartę
w wysokości podanej niżej i w terminie określonym w punkcie 4).
Przyjmuję do wiadomości i w pełni akceptuję, iż:
1) Warunkiem uruchomienia usługi „Balance transfer” jest pozytywne podjęcie decyzji kredytowej przez Łużycki Bank
Spółdzielczy w Lubaniu (zwany dalej Bankiem) oraz decyzji dotyczącej wydania mi karty kredytowej tego Banku.
2) Bank ma prawo podjąć negatywną decyzję, o której mowa w punkcie 1).
3) W przypadku podjęcia negatywnej decyzji, usługa „Balance transfer” nie zostanie uruchomiona.
4) W przypadku uruchomienia usługi Bank dokona spłaty podanej niżej kwoty zadłużenia w dniu podpisania przeze
mnie Umowy o udzielenie kredytu i wydanie karty kredytowej i po odebrania w Banku karty kredytowej.
Numer rachunku karty kredytowej, na który powinna zostać dokonana spłata:
Kwota zadłużenia:
PLN
Oświadczam, że ponoszę wyłączną i pełną odpowiedzialność za prawdziwość podanych przeze mnie informacji w
szczególności dotyczących wysokości kwoty zadłużenia a w przypadku wniesienia przeciwko mnie bądź przeciwko
Bankowi BPS S.A. jakichkolwiek innych roszczeń poza kwotą wskazaną wyżej zobowiązuję się do ich zaspokojenia.
W przypadku, gdy termin spłaty minimalnej kwoty podany na Zestawieniu operacji otrzymanym z banku, który
wydał kartę będzie wcześniejszy niż data podpisania Umowy o udzielenie kredytu i wydanie karty kredytowej w Banku
BPS S.A., to zobowiązuję się do jej spłaty w terminie podanym na zestawieniu operacji.
Miejscowość i data oraz podpis osoby składającej
Stempel kasowo-memoriałowy i podpis pracownika
jednostki Banku przyjmującego zgłoszenie
rezygnację z karty
O podjętej decyzji kredytowej proszę poinformować mnie: telefonicznie/ w formie pisemnej/ podczas
osobistego kontaktu w Banku*: ………………………………………………………………………………….
w zależności od wybranego wariantu podać nr telefonu do kontaktu lub adres do korespondencji
* niepotrzebne skreślić