Oświadczenie o posiadanym zbiorniku bezodpływowym (szambo

Oświadczenie o posiadanym zbiorniku bezodpływowym (szambo)
lub przydomowej oczyszczalni ścieków
proszę dokładnie wypełnić i dostarczyć do Urzędu Gminy Wąwolnica (pokój 12)
lub do sołtysa właściwego ze względu na lokalizację nieruchomości
WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI
imię i nazwisko
adres:
ADRES NIERUCHOMOŚCI / TELEFON
telefon:
NUMER EWIDENCYJNY DZIAŁKI / OBRĘB
LICZBA OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH POSESJĘ
BUBYNEK PODŁĄCZONY DO SIECI KANALIZACYJNEJ *
TAK
NIE
CZĘŚĆ PONIŻEJ WYPEŁNIAJĄ WŁAŚCICIELE BUDYNKÓW NIE PODŁĄCZONYCH DO SIECI KANALIZACYJNEJ
Oświadczam, iż na terenie ww. działki, której jestem *
właścicielem
użytkownikiem wieczystym
inna forma dysponowania
do gromadzenia nieczystości ciekłych posiadam *
bezodpływowy (szczelny)
zbiornik na ścieki – szambo
przydomową
oczyszczalnię ścieków
nie posiadam szamba
ani przydomowej oczyszczalni
DANE TECHNICZNE ZBIORNIKA BEZODPŁYWOWEGO / OCZYSZCZALNI *
POJEMNOŚĆ (m3)
TECHNOLOGIA WYKONANIA
(betonowe, z kręgów betonowych, zalewane
betonem etc.) W przypadku przydomowej
oczyszczalni proszę załączyć certyfikat.
CZY JEST PODPISANA UMOWA Z FIRMĄ NA
OPRÓŻNIANIE ZBIORNIKA
NAZWA I ADRES FIRMY ŚWIADCZĄCEJ USŁUGĘ
WYWOZU NIECZYSTOŚCI
CZĘSTOTLIWOŚĆ OPRÓŻNIANIA ZBIORNIKA
( m3 / tydzień, miesiąc, rok)
DATA OSTATNIEGO WYWOZU
NIECZYSTOŚCI
* otoczyć obwódką właściwą odpowiedź
str. 1
Potwierdzam zgodność danych zawartych na stronie 1.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2015r. poz. 1182
z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb prowadzenia
ewidencji zbiorników bezodpływowych i przydomowych oczyszczalni ścieków.
…………………………………………………
…………………………………………………………………..
data
czytelny podpis
W przypadku zmiany danych w oświadczeniu właściciel nieruchomości jest zobowiązany
złożyć nowe oświadczenie w terminie 14 dni od daty nastąpienia zmiany
Pouczenie
Wójt Gminy Wąwolnica informuje, że zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 13
września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2016r., poz. 250
z późn. zm.) gminy mają obowiązek prowadzenia ewidencji zbiorników bezodpływowych na
nieczystości płynne (szamb) oraz ewidencji przydomowych oczyszczalni ścieków.
W związku z powyższym Wójt Gminy Wąwolnica zwraca się z uprzejmą prośbą do
mieszkańców Gminy Wąwolnica o wypełnienie oświadczenia o posiadaniu zbiornika
bezodpływowego (szamba), przydomowej oczyszczalni ścieków (lub ich braku)
i dostarczenie do Urzędu Gminy Wąwolnica lub do sołtysa w nieprzekraczalnym
terminie do 20.12.2016r.
W przypadku niezłożenia oświadczenia Wójt Gminy Wąwolnica będzie zobowiązany
do przeprowadzenia kontroli posesji w celu ustalenia posiadania zbiornika na nieczystości
płynne. Podczas kontroli będą sprawdzane umowy oraz rachunki potwierdzające wywóz
nieczystości płynnych.
str. 2