B Przydomowa oczyszczalnia ścieków o wydajności ………………m³

ZGŁOSZENIE
zbiornika bezodpływowego nieczystości płynnych lub przydomowej oczyszczalni ścieków do
ewidencji gminnej zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt 1,2 i 3 ustawy z dnia 13 września 1996 r.o utrzymaniu
czystości i porządku w gminach /Dz. U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008 z późn. zm./ :
Ja niżej podpisany/a……………………………………………….., oświadczam, iż na terenie działki o
nr ewidencyjnym ………… położonej w ………………………………………….. przy ul.
……………………………………………., której jestem * właścicielem/ką, *wieczystym
użytkownikiem, lub * inna forma dysponowania nieruchomością znajduje się:
A
Szczelny, bezodpływowy zbiornik na ścieki o pojemności ………………...………. m³, zlokalizowany
……………………………………………………………………………………………………...…….
(opis miejsca, nieruchomości, odległości od budynków, odległości od granicy nieruchomości sąsiedniej)
………………………………………………………………………………………………..………..…
Zbiornik został uruchomiony ……………………………………………………………………….…...
(data rozpoczęcia użytkowania)
B
Przydomowa oczyszczalnia ścieków o wydajności ………………m³/dobę, zlokalizowana
…………………………………………………………………………………………………...
(opis miejsca , nieruchomość od budynków, odległość od granicy nieruchomości sąsiedniej)
………………………………………………………………………………………...…………
Oczyszczalni została uruchomiona ……………………………………………………………..
(data rozpoczęcia użytkowania)
* niepotrzebne skreślić
……………………………………
(data, podpis)
EWIDENCJA ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH (SZAMBO) ORAZ
PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW
PROSIMY O DOKŁADNE WYPEŁNIENIE ANKIETY I JAK NAJSZYBSZE DOSTARCZENIE DO URZĘDU
LUB SOŁTYSA.
Właściciel nieruchomości ……………………………………………………………….…………….…
Adres nieruchomości ………………………………………………………………………….…………
( działka nr ewidencyjny, obręb geodezyjny)
Liczba osób zamieszkujących posesję ……………………………………………………….………….
Dane techniczne zbiornika bezodpływowego – oczyszczalni
Pojemność (m³) ……………………………………………………………………………..……………
Technologia wykonania zbiornika
(kręgi betonowe, metalowy, poliestrowy, zalewane betonem itp.)
W przypadku przydomowej oczyszczalni …………...….……………………………….………………
ścieków proszę załączyć certyfikat.
Czy jest podpisana umowa z firmą na opróżnienie zbiornika ………………………………………...…
Data zawarcia umowy ……………………………………………………………………………………
Nazwa i adres firmy świadczącej usługę wywozu
nieczystości .....................................................................................................................
Podać częstotliwość opróżnienia zbiornika
(m³/tydzień, miesiąc lub rok)
W przypadku oczyszczalni podać ilość …………………………...……………………………………..
wywożonego osadu
Data ostatniego wywozu nieczystości …………………………………….……………………………..
Potwierdzam zgodność powyższych danych:
…………………………….
P
odpis właściciela