Zgłoszenie do ewidencji zbiornika bezodpływowego (szamba)

........................................, dnia.............................
…................................................................
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
….................................................................
(adres zamieszkania)
…..................................................................
(telefon kontaktowy – informacja dobrowolna)
Zgłoszenie zbiornika bezodpływowego (szamba)
lub przydomowej oczyszczalni ścieków do ewidencji gminnej
W związku z obowiązkiem ewidencjonowania zbiorników bezodpływowych i przydomowych
oczyszczalni ścieków, wynikającym z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 13.09.1996r. o utrzymaniu czystości i
porządku w gminach (t.j. Dz.U. z 2013 poz. 1399), zgłaszam eksploatację:
□ zbiornika bezodpływowego (tzw. szamba)
□ przydomowej oczyszczalni ścieków
Właściciel, użytkownik nieruchomości
Adres nieruchomości
Liczba osób zamieszkujących nieruchomość
Wyjaśnienia:
1) Część I wypełnia właściciel, użytkownik nieruchomości, który na swojej nieruchomości posiada zbiornik
bezodpływowy (szambo)
2) Część II wypełnia właściciel, użytkownik nieruchomości, który na swojej nieruchomości posiada przydomową
oczyszczalnię ścieków
CZĘŚĆ I
Dane techniczne zbiornika bezodpływowego
Pojemność (m3 )
Technologia wykonania zbiornika
(kręgi betonowe, metalowy, poliestrowy,
zalewany betonem, jednokomorowe,
dwukomorowe itp.)
Czy jest podpisana umowa z firmą na
opróżnianie zbiornika?
Data zawarcia umowy
Nazwa i adres firmy świadczącej usługę wywozu
nieczystości
Częstotliwość opróżniania zbiornika
(m 3 / rok)
Data ostatniego wywozu nieczystości
Data oddania do użytku zbiornika
TAK
NIE
CZĘŚĆ II
Dane techniczne przydomowej oczyszczalni
Wydajność (m3/dobę)
Technologia oczyszczalni (z drenażem
rozsączającym, typu wierzbowego itp.)
Termin uruchomienia oczyszczalni
Ilość wywożonego osadu
CZĘŚĆ III
Dodatkowe informacje
Objaśnienia:
1) Wypełnione zgłoszenie należy przekazać do Urzędu Gminy Pruszcz Gdański, ul. Wojska Polskiego 30, Pruszcz Gdański lub
Referatu Gospodarki Komunalnej, ul. Sportowa 25, Rotmanka lub Sołtysa lub wysłać pocztą na adres urzędu.
2) Druk zgłoszenia można pobrać w Urzędzie Gminy Pruszcz Gdański, Referacie Gospodarki Komunalnej oraz na stronie:
www.pruszczgdanski.pl.
Potwierdzam zgodność powyższych danych.
…………………………………………………………………..
(Data i czytelny podpis zgłaszającego)