podanie - Zespół Szkół im. Ignacego Łukasiewicza

Dyrektor Zespołu Szkół
im. Ignacego Łukasiewicza
w Policach
PODANIE
SZKOŁY PONADGIMNAZJALNE
Proszę o przyjęcie mnie do klasy pierwszej Zespołu Szkół im. Ignacego Łukasiewicza
w Policach w roku szkolnym 2016/2017
____________________________________
czytelny podpis ucznia lub rodzica/opiekuna prawnego
I. Dane identyfikacyjne kandydata
Imię, imiona
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
dzień
miesiąc
rok
Numer telefonu
W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości
II. Pozostałe dane kandydata, adres ZAMELDOWANIA
Ulica
Miejscowość
Numer budynku
Województwo
Numer lokalu
Powiat
Kod pocztowy
Gmina
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
(należy zakreślić kółkiem właściwą odpowiedź)
TAK/NIE/odmawiam odpowiedzi
III. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych
Ojciec/opiekun prawny 1
Imię i nazwisko
Numer telefonu
E-mail
Miejscowość
Ulica
Numer budynku/ lokalu
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Gmina
1
Matka/opiekun prawny 2
IV. Informacje dotyczące nauki języka obcego w GIMNAZJUM
a) poziom III.1
(czyli język nauczany obowiązkowo od szkoły podstawowej, a kontynuowany
w gimnazjum)
b) poziom III.0
(czyli język nauczany obowiązkowo tylko w gimnazjum)
V. DEKLARACJA NAUKI JĘZYKA OBCEGO W NASZEJ SZKOLE
a) Dla kandydatów do LICEUM
a) deklaruję naukę języka obcego na poziomie rozszerzonym (5 godzin tygodniowo)
(należy zakreślić kółkiem tylko jedną odpowiedź)
język angielski (kontynuacja z gimnazjum)
TAK
język niemiecki (kontynuacja z gimnazjum)
TAK
język hiszpański
TAK
(liczba miejsc: 24, w przypadku większej liczby chętnych przydział do grupy na podstawie testu kompetencji językowych)
UWAGA:
Po zakończeniu rekrutacji zmiana wybranego języka na inny jest możliwa tylko w szczególnie uzasadnionych przypadkach.
b) deklaruję naukę języka obcego na poziomie podstawowym (2 godziny tygodniowo)
(należy zakreślić kółkiem tylko jedną odpowiedź)
język angielski
TAK
język niemiecki
TAK
język hiszpański
TAK
UWAGA:
Po zakończeniu rekrutacji zmiana wybranego języka na inny jest możliwa, tylko w szczególnie uzasadnionych przypadkach.
b) Dla kandydatów do TECHNIKUM
a) deklaruję naukę języka obcego na poziomie rozszerzonym (5 godzin tygodniowo)
(należy zakreślić kółkiem tylko jedną odpowiedź)
język angielski (kontynuacja z gimnazjum)
TAK
język niemiecki (kontynuacja z gimnazjum)
TAK
UWAGA:
Po zakończeniu rekrutacji zmiana wybranego języka na inny jest możliwa tylko w szczególnie uzasadnionych przypadkach.
b) deklaruję naukę języka obcego na poziomie podstawowym (2 godziny tygodniowo)
(należy zakreślić kółkiem tylko jedną odpowiedź)
język angielski
TAK
język niemiecki
TAK
język hiszpański
TAK
UWAGA:
Po zakończeniu rekrutacji zmiana wybranego języka na inny jest możliwa, tylko w szczególnie uzasadnionych przypadkach.
2
VI. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYBRANEJ SZKOŁY (KLASY)
Wstaw w □ przy kierunku/zawodzie:
1 przy pierwszym wyborze,
2 przy drugim wyborze,
3 przy trzecim wyborze.
LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE
kierunek
TECHNIKUM
ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA
ZAWODOWE
zawód
zawód/klasa
(w klasach nauczany jest język niemiecki)
□ pożarniczy
□ technik hotelarstwa
□ wojskowy
□ technik żywienia i usług □ klasa wielozawodowa
□ policyjny
gastronomicznych
_________________________
□ medyczny
□ technik technologii
_________________________
□ humanistyczny
chemicznej
□ matematyczno-przyrodniczy
□ dwujęzyczny z językiem niemieckim
□ dwujęzyczny z językiem angielskim
□ ogólny
z rozszerzonym językiem obcym
□ Szkoła Mistrzostwa Sportowego
(piłka siatkowa)
□ z dodatkowymi zajęciami wychowania
fizycznego (piłka nożna chłopców)
3
□ kucharz
(wpisz wybrany przez siebie zawód)
VII. Dodatkowe informacje o uczniu/uczennicy
1. W każdym wierszu należy zakreślić kółkiem jedną odpowiedź
a) deklaruję udział w lekcjach religii
TAK/NIE
b) deklaruję udział w lekcjach etyki
TAK/NIE
c) deklaruję udział w zajęciach wychowania do życia w rodzinie (wdż)
TAK/NIE
Zespół Szkół jest dla mnie szkołą:
□ pierwszego wyboru
□ drugiego wyboru
□ trzeciego wyboru
VIII. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia
Oświadczam, że wszystkie podane w niniejszym PODANIU dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadom/a odpowiedzialności
karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Jednocześnie wyrażam zgodę na uczęszczanie mojego syna/córki do Zespołu Szkół
im. Ignacego Łukasiewicza w Policach.
______________________________
czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka przez Zespól Szkół im. Ignacego Łukasiewicza w Policach poprzez
rozpowszechnianie wizerunku w: mediach elektronicznych, prasie, broszurach, ulotkach, gazetkach itp. W związku z uzyskiwanymi
przez niego sukcesami szkolnymi i pozaszkolnymi.
_____________________________
czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą
z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
_____________________________
czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
Zobowiązuję się do dostarczenia razem z oryginałami dokumentów, 3 zdjęć LEGITYMACYJNYCH (a nie paszportowych)
o wymiarach 30x42 mm.
_____________________________
czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
Police , dnia _________________
4