podanie - Zespół Szkół im. Ignacego Łukasiewicza

Dyrektor Zespołu Szkół
im. Ignacego Łukasiewicza
w Policach
PODANIE
Proszę o przyjęcie mnie do klasy pierwszej Zespołu Szkół im. Ignacego Łukasiewicza w Policach
GIMNAZJUM NR 6 Szkoła Mistrzostwa Sportowego z Oddziałami Dwujęzycznymi w roku szkolnym
2016/2017
____________________________________
czytelny podpis ucznia lub rodzica/opiekuna prawnego
I. Dane identyfikacyjne kandydata
Imię, imiona
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
dzień
miesiąc
rok
W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości
II. Pozostałe dane kandydata, adres ZAMIESZKANIA
Ulica
Miejscowość
Numer budynku
Województwo
Numer lokalu
Powiat
Kod pocztowy
Gmina
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
(należy zakreślić kółkiem właściwą odpowiedź)
TAK/NIE/odmawiam odpowiedzi
III. Gimnazjum REJONOWE według miejsca ZAMELDOWANIA kandydata
Numer gimnazjum
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
Powiat
Gmina
1
IV. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych
Ojciec/opiekun prawny 1
Matka/opiekun prawny 2
Imię i nazwisko
Numer telefonu
E-mail
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Gmina
V. Dodatkowe informacje o uczniu/uczennicy:
1. Proszę zaznaczyć jedną z poniższych możliwości (tylko dla kandydatów SMS)
(należy zakreślić kółkiem tylko jedną odpowiedź)
a) deklaruję udział w treningach Szkoły Mistrzostwa Sportowego - piłka siatkowa
TAK/NIE
2. Proszę zaznaczyć jeden język obcy na sprawdzian zdolności kierunkowych-językowych
(należy zakreślić kółkiem tylko jedną odpowiedź)
a) język angielski
TAK
b) język niemiecki
TAK
3. Proszę zaznaczyć jedną z poniższych możliwości, jeden przedmiot,
(należy zakreślić kółkiem właściwe odpowiedzi)
a) deklaruję udział w lekcjach religii
TAK/NIE
b) deklaruję udział w lekcjach etyki
TAK/NIE
4. Proszę zaznaczyć jedną z poniższych możliwości
a) deklaruję udział w zajęciach wychowania do życia w rodzinie
TAK/NIE
Uwaga: nie można dokonywać zmian wyboru przedmiotów po zakończeniu rekrutacji.
VI. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia
Oświadczam, że wszystkie podane w niniejszym PODANIU dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadom/a odpowiedzialności karnej za
złożenie fałszywego oświadczenia. Jednocześnie wyrażam zgodę na uczęszczanie mojego syna/córki do Zespołu Szkół
im. Ignacego Łukasiewicza w Policach
______________________________
czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka przez Zespól Szkół im. Ignacego Łukasiewicza w Policach poprzez rozpowszechnianie
wizerunku w: mediach elektronicznych, prasie, broszurach, ulotkach, gazetkach itp. W związku z uzyskiwanymi przez niego sukcesami szkolnymi i
pozaszkolnymi.
______________________________
czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia
29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
______________________________
czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
UWAGA:
zobowiązuję się do dostarczenia razem z oryginałami dokumentów, 3 zdjęć LEGITYMACYJNYCH (a nie paszportowych) o wymiarach 30x42 mm.
Police, dnia___________________________
2