Formularz zgłoszenia PDF

ZGŁOSZENIE IDYWIDUALNE
Kierowca
Pilot
Pasażer I
Pasażer II
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Adres
Telefon
E-mail
Nr prawa jazdy
Reprezentuję firmę/media
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Adres
Telefon
E-mail
Nr prawa jazdy
Reprezentuję firmę/media
SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE SAMOCHODU
Marka
Typ/Model
Rok produkcji
Grupa/Klasa
Nr rejestracyjny
Pojemność skokowa
Turbo
Pojemność przeliczeniowa
TAK
NIE
WPISOWE
Aby zgloszenie było ważne należy do niego dołączyć potwierdzenie wpłaty właściwej kwoty na konto organizatora
tj. potwierdzenie nadania przelewu w formacie pdf.
Termin przelewu wpisowego-do 30.09.14
Kwota wpisowego od osoby we wszytkich klasach:
100 zł
Kwota wpisowego od osoby dla członków AK Orski we wszystkich klasach:
80 zł
Przelew bankowy
Sopockie Stowarzyszenie Sportowe Automobilklub Orski Al.Niepodległości 930 81-861 Sopot
ING Bank Ślaski 07 1050 1764 1000 0022 7200 2896
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na gromadzeie i przetwarzanie moich danych osobowych przez organizatora na potrzeby marketringowe i prowadzenia
zawodów, zgodie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych(Dz.U. 2002r. Nr 101 poz 926 z późn.zm.).
Przez sam fakt podpisu na formularzu zgłoszeniowym uczestnik przyjmuje tym samym bez zastrzeżeń treść regulaminu uzupełniojącego Rajdu
Kobiet. Jednocześnie uczestnicy oświadczają, iż biorą udział w imprezie na własne ryzyko, przejmują na siebie pełną odpowiedzialność za
powstałe z ich winy szkody, a tym samym zrzekają się wszelkich roszczeń w stosunku do Organizatora.Kierowca oświadcza, że posiada
aktualne ubezpieczenie NNW i OC.
Data i miejsce:
Podpis Kierowcy
Podpis Pilota
Podpis Pasażera I
Podpis Pasażera II
DANE DO FAKTURY VAT
Nazwa firmy
Pełny adres
NIP
NOCLEG I ZAJĘCIA DODATKOWE
W ramach rajdu przewidujemy warsztaty rozwojowe, zajęcia fitness (zumba, joga), pokazy mody i nocleg ze śniadaniem w niedzielę rano.
Cena - 100zł od osoby.
Decydujemy się na nocleg
TAK
NIE
Ilość osób z załogi