Test Coopera

Załącznik 2 Oświadczenie
Test Coopera
Kędzierzyn-Koźle, 10 września 2016 r.
NUMER STARTOWY
Nazwisko:
Surname
Imię:
F. name
Data urodzenia:
Birth date
Płeć:
Sex
SMS:
SMS
Miasto:
City
Kraj:
Country
Klub:
Club
Województwo:
State
Adres:
Address
E-mail:
Kontakt ICE:
ICE Contact
Kartę należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami i pozostawić w biurze zawodów!
Fill form clearly with big letters and leave it in the race office!
Ja niżej podpisany/podpisana oświadczam, że jestem prawnym opiekunem osoby wskazanej w oświadczeniu
i wyrażam zgodę na jej udział w Teście Coopera. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem
i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień. Wrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie
danych ww. osoby w związku z uczestnictwem w Teście Coopera (wynik/statystyki/publikacja w mediach).
Oświadczam, że stan zdrowia ww. osoby pozwala na udział w Teście Coopera.
……………………………………………………….
Podpis opiekuna prawnego