Zamówienie/odnowienie certyfikatów

CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji
Infolinia 0 801 540 340
z tel. komórkowych: 091 48 01 340
Unizeto Technologies S.A., ul. Królowej Korony Polskiej 21, 70-486 Szczecin; Korespondencja: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin; Sąd Rejonowy, XVII Wydział
Gospodarczy KRS w Szczecinie nr KRS 00000233499, NIP: 852-000-64-44, Kapitał zakładowy: 5 600 000 zł (wpłacony w całości)
Zamówienie/odnowienie certyfikatów
(Wypełnione i podpisane zamówienie, prosimy przesłać faksem na numer +48 (0) 91 4257 422 lub pocztą na adres
CERTUM PCC, ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin)
I.
Dane zamówienia (wypełnia pracownik CERTUM PCC)
Załącznik nr _ _/Umowa nr _ _ _
Zamówienie Nr / Umowa Nr
_____________________
Data wpłynięcia zamówienia
_ _ - _ _ - _ _ _ _ r.
Opiekun klienta
_____________________
Koordynator zamówienia
_____________________
II.
Dane Zamawiającego
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Nazwa i adres Firmy
……………………………………………………………
NIP Firmy
……………………………………………………………
Telefon / Faks
……………………………………………………………
Adres e-mail
Pieczątka firmowa
III. Zamówienie/odnowienie* certyfikatów
* niepotrzebne skreślić
TYP
CERTYFIKATU
KARTA
1
KRYPTOGRAFICZNA
Certyfikat kwalifikowany ważny 1 rok
X
TAK / NIE
Certyfikat kwalifikowany ważny 2 lata
X
TAK / NIE
CERTYFIKAT
ILOŚĆ
CENA NETTO
CENA BRUTTO
Silver
Certyfikat niekwalifikowany e-mail
Gold
TAK / NIE
Platinum
TAK / NIE
Bez czytnika
Zestaw Platinum
W skład zestawu wchodzą: karta kryptograficzna, czytnik Czytnik USB
kart, oprogramowanie, certyfikat niekwalifikowany
(ważny 2 lata)
Czytnik
PCMCIA
Inne ……………………………………………………
Dodatkowa karta kryptograficzna
Dojazd/ weryfikacja
1
Odnowieniu certyfikatu możliwe jest na starej karcie kryptograficznej (kartę prosimy przesłać na adres CERTUM PCC, ul. Bajeczna 13, 71-838
Szczecin).
Łączna kwota zamówienia wynosi: ................................................................ złotych.
(słownie: ................................................................................................................................................................. zł).
………………………………., dnia _ _ - _ _ - _ _ _ _ r.
Miejscowość
( dd – mm – rrrr )
………………………………………………………
Podpis Zamawiającego