O Ś W I A D C Z E N I E

ZAŁĄCZNIK NR 1
…………………………, dnia …………...………….
(miejscowość)
(data)
……………………………………………..
(imię i nazwisko)
……………………………………………..
(adres zamieszkania)
……………………………………………..
(kod pocztowy, miejscowość)
OŚWIADCZENIE
osoby zarządzającej transportem
Ja niżej podpisany, świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,
oświadczam, że zgodnie z art. 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 będę pełnić rolę
zarządzającego transportem.
Jednocześnie oświadczam, że:
1) w sposób rzeczywisty i ciągły zarządzam operacjami transportowymi przedsiębiorstwa:
………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa przedsiębiorstwa)
2) mam rzeczywisty związek z w/w przedsiębiorstwem, polegający na tym, że jestem
jego pracownikiem / dyrektorem / właścicielem / udziałowcem / nim zarządzam*,
3) posiadam miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty,
4) cieszę się dobrą reputacją,
5) posiadam wymagane kompetencje zawodowe.
………………………………………
(podpis)
* niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK NR 2
…………………………, dnia …………...………….
(miejscowość)
(data)
……………………………………………..
(imię i nazwisko)
……………………………………………..
(adres zamieszkania)
……………………………………………..
(kod pocztowy, miejscowość)
OŚWIADCZENIE
osoby zarządzającej transportem na mocy umowy
Ja niżej podpisany, świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,
oświadczam, że jako osoba uprawniona na mocy umowy do wykonywania zadań zarządzającego
transportem w imieniu przedsiębiorcy:
………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa przedsiębiorstwa)
będę kierował operacjami transportowymi nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstw,
realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów.
Jednocześnie oświadczam, że mój zakres obowiązków związanych z funkcją zarządzającego
transportem obejmuje w szczególności:
1) utrzymanie i konserwację pojazdów,
2) sprawdzanie umów i dokumentów przewozowych,
3) podstawową księgowość,
4) przydzielanie ładunków lub usług kierowcom i pojazdom,
5) sprawdzanie procedur związanych z bezpieczeństwem.
………………………………………
(podpis)
ZAŁĄCZNIK NR 3
…………………………, dnia …………...………….
(miejscowość)
(data)
……………………………………………..
(imię i nazwisko)
……………………………………………..
(adres zamieszkania)
……………………………………………..
(kod pocztowy, miejscowość)
OŚWIADCZENIE
o posiadaniu bazy eksploatacyjnej
Ja niżej podpisany, świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,
oświadczam, że będę prowadził działalność związaną z pojazdami zarejestrowanymi lub w inny sposób
wprowadzonymi do ruchu zgodnie z przepisami krajowymi, w sposób rzeczywisty i ciągły oraz przy
użyciu niezbędnego sprzętu administracyjnego, a także odpowiedniego sprzętu technicznego
i urządzeń technicznych, w bazie eksploatacyjnej, która znajduje się na terenie Rzeczypospolitej
Polskiej w:
………………………………………………………………………………………………………………………
(adres bazy eksploatacyjnej)
………………………………………
(podpis)
ZAŁĄCZNIK NR 4
…………………………, dnia …………...………….
(miejscowość)
(data)
……………………………………………..
(imię i nazwisko)
……………………………………………..
(adres zamieszkania)
……………………………………………..
(kod pocztowy, miejscowość)
OŚWIADCZENIE
o zamiarze zatrudniania przez przedsiębiorcę kierowców
Ja niżej podpisany, świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,
oświadczam, że w stosunku do zatrudnionych przeze mnie kierowców, a także innych osób
niezatrudnionych przeze mnie, lecz wykonujących osobiście przewozy na moją rzecz, nie orzeczono
zakazu wykonywania zawodu kierowcy.
………………………………………
(podpis)
ZAŁĄCZNIK NR 5
…………………………, dnia …………...………….
(miejscowość)
(data)
……………………………………………..
(imię i nazwisko)
……………………………………………..
(adres zamieszkania)
……………………………………………..
(kod pocztowy, miejscowość)
OŚWIADCZENIE
o niekaralności za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych
w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009
Ja
niżej
podpisany
legitymujący/a
się
dowodem
osobistym
serii ............... nr................................, PESEL ............................., świadomy odpowiedzialności karnej
za złożenie fałszywego oświadczenia, będąc właścicielem / * współwłaścicielem / * osobą wchodzącą
w skład organu zarządzającego / *
................................................................................................................................................................
(nazwa przedsiębiorstwa)
oświadczam, że nie jestem osobą skazaną prawomocnym wyrokiem sądu oraz nie nałożono na mnie
sankcji za popełnienie poważnego naruszenia obowiązujących przepisów krajowych w następujących
dziedzinach: prawo handlowe, prawo upadłościowe, płace i warunki zatrudnienia w zawodzie,
prawo o ruchu drogowym, odpowiedzialność zawodowa, handel ludźmi lub narkotykami
oraz nie zostałem w jednym lub kilku państwach członkowskich skazany za poważnie przestępstwo
ani nie nałożono na mnie sankcji za poważne naruszenie przepisów wspólnotowych dotyczących
w szczególności: czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku kierowców, czasu pracy oraz instalacji
i używania urządzeń kontrolnych, maksymalnej masy i wymiarów pojazdów użytkowych w ruchu
międzynarodowym, kwalifikacji wstępnej i ustawicznego kształcenia kierowców, badań technicznych
w celu dopuszczenia pojazdów użytkowych do ruchu, w tym obowiązkowych badań technicznych
pojazdów silnikowych, dostępu do rynku międzynarodowych przewozów drogowych rzeczy,
lub w odpowiednim przypadku, dostępu do rynku przewozu drogowego osób, bezpieczeństwa
w drogowym przewozie towarów niebezpiecznych, instalacji i używania ograniczników prędkości
w niektórych rodzajach pojazdów, praw jazdy, dostępu do zawodu, transportu zwierząt.
………………………………………
(podpis)
* niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK NR 6
…………..……………………, dnia ……………...………….
(miejscowość)
(data)
Starostwo Powiatowe w Nysie
Wydział Komunikacji i Transportu
ul. Moniuszki 9-10
48-300 Nysa
(pieczęć przedsiębiorcy)
WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH
Lp.
Marka pojazdu
Nr rejestracyjny
Nr VIN
D.M.C.
………………………………………
(podpis)