WYMIANA STUDENCKA 20…./…. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

WYMIANA STUDENCKA 20…./….
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
(fotografia)
WYDZIAŁ ASP w Łodzi
....................................................................................................................................
Kierunek studiów/specjalność ..............................................................................................................
w przypadku studiowania na dwóch róŜnych wydziałach i/lub dwóch róŜnych kierunkach naleŜy wymienić wszystkie, zaznaczając wydział
i kierunek w ramach którego student/ka ubiega się o wyjazd
Rok studiów w czasie rekrutacji .................................
STUDIA (proszę zaznaczyć odpowiedni
• stacjonarne
Nr albumu ................................................
rodzaj studiów):
• niestacjonarne licencjackie
• niestacjonarne magisterskie
DANE OSOBOWE STUDENTA (wypełnia Student/Studentka składający/a wniosek; prosimy o pismo drukowane):
Nazwisko:................................................. Imię/imiona:..................................... PESEL...............................
Data urodzenia:........................................................... Miejsce urodzenia:.....................................................
Obecny adres:............................................................. Stały adres:.................................................................
................................................................................... ....................................................................................
Obecny adres waŜny do dnia ............................ ....... E-mail:.......................................................................
Nr telefonu domowego:.............................................. komórka: ..................................................................
ZGŁOSZENIE NA WYJAZD NA STUDIA ZAGRANICZNE DO:
Wybór
Uczelnia zagraniczna
Kraj, miasto
Okres studiów
1 semestr/1 trymestr
Wyjazd w
semestrze zimowym
czy semestrze letnim
1..........................................................
.................................
..................................
...................................
2.........................................................
..................................
.................................
...................................
3. .......................................................
..................................
..................................
...................................
Prosimy krótko uzasadnić, dlaczego Pani/Pan chciałaby/chciałby studiować za granicą?
...............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH (wypełnia lektor)
Imię i nazwisko
Poziom znajomości
lektora
języka obcego
_______________
__________
_______________
_______________
Język obcy
Liczba punktów
Podpis lektora
__________
__________
_________
__________
__________
__________
_________
__________
__________
__________
_________
Posiadam CERTYFIKAT/Y potwierdzający/e biegłą znajomość języka:
(proszę wymienić)
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG STUDIÓW (informacja dot. kierunku, z którego Student/ka ubiega się o wyjazd)
Średnia ocen za 3 ostatnie semestry:
Średnią ocen wpisuje i potwierdza upowaŜniony pracownik Dziekanatu
Czy Pan/Pani studiował/a juŜ za granicą? .....................................................................................................
Jeśli tak: kiedy, jak długo i w jakiej uczelni, w ramach jakiego programu?
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Uwaga: Osoby, które studiowały za granicą w ramach programu ERASMUS, nie mogą starać się
ponownie o taki wyjazd, nawet bez stypendium!
Dane osoby bliskiej przebywającej w Polsce, z którą naleŜy kontaktować się w razie konieczności:
Imię i nazwisko:..........................................................................................................................................
Adres:.........................................................................................................................................................
Tel. domowy:.................................................... Tel.komórkowy:..............................................................
data :...............................................
.................................................................
podpis Studenta/Studentki
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z treścią uczelnianego regulaminu Zasady rekrutacji na wyjazdy na studia
(SMS) 2012/13) i akceptuję warunki uczestnictwa.
data :............................................
…………………………………………….
podpis Studenta/Studentki
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu
rekrutacji i uczestnictwa w programie Erasmus. Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych kontaktowych
innym uczestnikom programu Erasmus (studentom, pedagogom lub pracownikom administracji) biorącym udział w
programie Erasmus z ramienia Akademii Sztuk Pięknych im. Władysława Strzemińskiego w Łodzi.
data :..............................................
...............................................................
podpis Studenta/Studentki
_______________________________________________________________________________________
DECYZJA
o zakwalifikowaniu na studia zagraniczne w r.akad. 20…./20…
Okres studiów?
1 semestr/1 trymestr
Zakwalifikowany na studia do:
(nazwa uczelni zagranicznej)
Kraj, miasto
Wyjazd w
semestrze zimowym
czy letnim?
..................................
.......................................................................
data: ..................................
..................................
..............................
.....................................................................
podpis Koordynatora ds. Programu Erasmus