wniosek o przyznanie mieszkania

Imię nazwisko
Nr sprawy
Adres zamieszkania
Kontakt telefoniczny
Do Referatu Komunalnego
Urzędu miasta Radzionków
WNIOSEK
I.
o przyznanie mieszkania komunalnego o czynszu regulowanyn / mieszkania socjalnego / zamianę mieszkania
dla niżej wymienionych osób 1)
Lp. Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Miejsce pracy
wnioskodawca
II.
Dane dotyczące obecnie zajmowanego lokalu mieszkalnego 1)
1.
Lokal; komunalny, własnościowy, spółdzielczo – lokatorski – własnościowy, inny
2.
Najemcą lokalu jest:
3.
wielkość zajmowanego mieszkania
a)
I p.
II p.
III p.
powierzchnia mieszkalna m2
IV p.
V p.
łazienka
powierzchnia użytkowa
m2
kuchnia
m2
b)
mieszkanie jest: samodzielne, wspólne, rozkładowe, nierozkładowe
c)
wyposażenie mieszkania: instalacja wodociągowo – kanalizacyjna, gaz, wc, łazienka, ogrzewanie piecowe, centralne – etażowe
– akumulacyjne
4.
mieszkanie zajmowane jest na podstawie
5.
liczba osób zamieszkałych w lokalu
6.
Czynsz opłacany jest regularnie, brak zaległości z tytułu czynszu, najmu i innych opłat związanych z użytkowaniem lokalu
7.
wynosi
Zaległość z tytułu czynszu, najmu i innych opłat związanych z użytkowaniem lokalu
zł
słownie złotych
dane zawarte w punktach 1 – 7 potwierdza pieczątką imienną kierownik lub zastępca kierownika właściwej Administracji
pieczątka imienna i podpis
III.
Dane o wnioskodawcy i osobach z nim zamieszkałych:
Lp. Imię i nazwisko
1.
Data urodzenia
Stopień pokrewieństwa
Data zameldowania
wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dane zawarte w tabeli potwierdza Biuro Meldunkowe, wpisując wszystkie osoby zameldowane w lokalu.
Krótkie uzasadnienie wniosku o przyznanie mieszkania komunalnego o czynszu regulowanym – socjalnego – zamianę mieszkania 1)
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
Radzionków, dnia
Podpis wnioskodawcy
1)
niepotrzebne skreślić