Załącznik nr 1 - Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego UM w

Załącznik nr 1 – Wzór Formularza Oferty
FORMULARZ OFERTOWY
DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO
Na: zakup systemu angiografu z możliwością wykorzystania istniejącej infrastruktury
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego
DZP/254/2016
1. ZAMAWIAJĄCY:
Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu, ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań
2. WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez:
Nazwa wykonawcy:
...................................................................................
Siedziba wykonawcy:
...................................................................................
Adres wykonawcy:
...................................................................................
Województwo:
...................................................................................
Nr telefonu:
...................................................................................
Nr faksu:
...................................................................................
Adres e-mail:
...................................................................................
Miejsce i numer rejestracji lub wpisu do ewidencji: .................................................................................................
nr REGON:
...................................................................................
nr NIP:
…................................................................................
3. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW:
Imię i nazwisko
Adres
Nr telefonu
Nr faksu
Adres e-mail
4.
Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1) zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
2) gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej
modyfikacji,
3) niniejsza oferta wiąże nas przez 60 dni od upływu ostatecznego terminu składania ofert,
4) akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy,
5) w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą zobowiązuję(emy) się zawrzeć umowę
w miejscu i terminie, jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego,
6) nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenia niniejszego
zamówienia.
8) nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części
niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom**:
l.p.
Nazwa części zamówienia
1.
2.
9) Należę/Należymy Nie należę/ Nie należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia
16.02.2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 ze zm.).**
W przypadku, gdy Wykonawca należy do grupy kapitałowej należy załączyć do oferty listę podmiotów należących do tej
samej grupy kapitałowej.
**niewłaściwe skreślić
1
Przedmiot zamówienia:
Netto:.............................................. (słownie):...................................................................................................................................
plus …….........% podatku VAT w kwocie ..............................................……................................., czyli cena ofertowa wynosi: brutto: ..........................,
słownie:...................................…...................
Przedmiot zamówienia
Oferta: Producent,
handlowa,
nazwa
ilość
(a)
1
Dostawa systemu
Angiografu
2
System gromadzenia i
przechowywania danych
w pracowni (PACS)
3
Wyposażenie dodatkowe
4
Szkolenia
5
Montaż i instalacja
6
Roboty budowlane
Wartość netto ogółem
Cena
netto
(b)
jednostkowa
Cena
ogółem
netto
(a x b = c)
Wartość podatku VAT ogółem
Wartość podatku
VAT ogółem
(d)
Stawka
VAT
podatku
Cena
Ogółem
Brutto
(c + d)
Wartość brutto ogółem
UWAGA: WRAZ Z FORMULAZEM OFERTOWYM NALEŻY ZŁOZYC WYPEŁNIONE TABELE TOMU III SIWZ
2
7.Podpis(y):
l.p.
Nazwa(y)
Wykonawcy
(ów)
Nazwisko i imię osoby (osób)
upoważnionej(ych) do podpisania
niniejszej oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)
Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do podpisania
niniejszej oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)
Pieczęć(cie)
Wykonawcy
(ów)
Miejscowość
i data
1.
2.
1
– niepotrzebne skreślić
3