Pdf version

ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Aktualizacja międzynarodowych zaleceń
dotyczących postępowania w ciężkiej sepsie
i wstrząsie septycznym 2008 – czy powinniśmy
zmienić naszą obecną praktykę kliniczną?
Roman Z. Jaeschke1,2, Jan L. Brożek2,3,4, R. Phillip Dellinger5
1
Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada
2
Polski Instytut Evidence Based Medicine, Kraków
3
II Katedra Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków
4
Department of Epidemiology, Italian National Cancer Institute “Regina Elena”, Rome, Włochy
5
ivision of Critical Care, Cooper University Hospital and Robert Wood Johnson Medical School, University of Medicine and Dentistry of New Jersey,
D
Camden, NJ, Stany Zjednoczone
Wprowadzenie
Sepsa jest częstą chorobą charakteryzującą się współwystępowaniem zakażenia i ogólnoustrojowej reakcji zapalnej.
Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (systemic inflammatory response syndrome – SIRS), który może występować również
z przyczyn innych niż zakaźne (ryc. 1), manifestuje się wzrostem albo obniżeniem normalnej temperatury ciała (>38°C
lub <36°C), tachykardią (≥90/min), przyśpieszeniem oddechu
(≥20/min) oraz zmianą liczby leukocytów we krwi obwodowej (<4000/µl albo >12 000/µl lub >10% niedojrzałych
form granulocytów [pałeczkowatych]). W niedawnych publikacjach wskazywano na inne ogólnoustrojowe objawy zakażenia poza 4 pierwotnymi kryteriami SIRS, jednak listę tych
objawów trudniej stosować w praktyce niż oryginalną definicję
SIRS (aneks) [1,2]. W chwili wystąpienia hipoperfuzji tkanek
(o czym świadczą zwiększenie stężenia mleczanu w surowicy
lub zaburzenia świadomości), hipotonii lub niewydolności innych narządów wskutek ogólnoustrojowej reakcji zapalnej –
mamy do czynienia z ciężką sepsą. Jeśli ciśnienie tętnicze pozostaje obniżone pomimo odpowiedniego uzupełnienia płynów,
wówczas mówimy o wstrząsie septycznym (ryc. 1) [2].
Liczba chorych na ciężką sepsę znacznie przekracza w Stanach Zjednoczonych pół miliona. Śmiertelność w wyniku ciężAdres do korespondencji:
Prof. Roman Z. Jaeschke, MD, Department of Medicine, McMaster University Fontbonne Bldg., room F506, 301 James St. South, Hamilton, L8P 3B6 ON, Canada, phone:
001-905-521-6077, fax: 001-905-521-6068, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 06.02.2008. Przyjęta do druku: 12.02.2008.
Zgłoszono sprzeczność interesów. Prof. Roman Z. Jaeschke otrzymywał honoraria od firm: AstraZeneca, Boehringer, Eli Lilly, GlaxoSmithKline i MSD;
Prof. R. Phillip Dellinger wykonywał konsultacje dla firm: AstraZeneca, Talecris i B Braun, ponadto otrzymywał honoraria od firm: Eli Lilly, Brahms, INO
Therapeutics, Pulsion i bioMerieux oraz granty od firm AstraZeneca i Artisan.
Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (3): 92-95
Tłumaczył dr med. Konstanty Szułdrzyński
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008
kiej sepsy i wstrząsu septycznego jest różna, zależy od ciężkości
stanu i wynosi od 15% do ponad 50%. Żaden inny stan kliniczny nie łączy jednocześnie tak dużej częstości występowania
i nagłego początku objawów z tak dużą śmiertelnością. Szacuje
się, że ponad 200 000 chorych umiera co roku z powodu sepsy w Stanach Zjednoczonych i niemal tyle samo w Europie
[1,3]. Ekstrapolacja tych wyników na populację Polski powinna przynieść około 15 000 zgonów rocznie.
Wagę problemu występowania ciężkiej sepsy i wstrząsu
septycznego dostrzega coraz więcej osób. Grupa lekarzy zajmujących się leczeniem sepsy i reprezentujących 11 organizacji z różnych krajów spotkała się na początku obecnej dekady
w ramach Kampanii „Przeżyć Sepsę” (Surviving Sepsis Campaign – SSC) między innymi w celu stworzenia Wytycznych
Postępowania w Ciężkiej Sepsie i Wstrząsie Septycznym, które
po raz pierwszy opublikowano w 2004 roku [4]. Niedawno
wydana aktualizacja z roku 2008 jest efektem ostatnich prac
tego zespołu, obecnie wspieranego przez 14 organizacji z różnych krajów [5].
Najważniejsze zmiany w metodyce aktualizacji
wytycznych SSC 2008
Po pierwsze: rozumiejąc rosnące znaczenie wytycznych
praktyki klinicznej w kształtowaniu postępowania klinicznego na całym świecie oraz w związku z postępem metodologii
tworzenia wytycznych, zespół ekspertów SSC zastosował jeszcze bardziej przejrzysty proces dochodzenia do zaleceń, dzięki
czemu są bardziej przydatne klinicznie i w większym stopniu
oparte na wiarygodnych danych. Grupa ponownie w ten sam
sposób jak w pierwszym wydaniu wytycznych dokładnie przeszukała i przeanalizowała piśmiennictwo, natomiast do stopniowania jakości dostępnych danych i siły zaleceń wykorzystano nowy system GRADE [6].
Aktualizacja międzynarodowych zaleceń dotyczących postępowania w ciężkiej sepsie...
1
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
su formułowania zaleceń oraz rozważanie możliwych sprzeczności interesów – uważamy, że nowe wytyczne SSC stanowią
najlepsze aktualne zalecenia dotyczące postępowania w sepsie
i wstrząsie septycznym.
oparzenie
uraz
zespół ogólnoustrojowej
reakcji zapalnej
zakażenie
sepsa
ciężka
sepsa
wstrząs
septyczny
zapalenie
trzustki
Najważniejsze zagadnienia i zmiany zaleceń
klinicznych
reakcja
potransfuzyjna
perforacja
jelita
aspiracja substancji
chemicznej
inne przyczyny
Ryc. 1. Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, zakażenie i różne
stadia sepsy (wyjaśnienia w tekście; na podstawie [2])
W przypadku każdego zalecenia autorzy oceniali, czy
pożądane efekty jego zastosowania przeważają nad skutkami
niekorzystnymi (szkody zdrowotne, uciążliwość, koszty) albo
vice versa. Po upewnieniu się, że tak jest, formułowali silne zalecenie odpowiednio stosowania albo niestosowania określonego
postępowania. Jeżeli uczestnicy zespołu nie mieli takiej pewności (np. najlepsze dostępne dane były niskiej jakości i nie
pozwalały na jednoznaczne określenie wielkości możliwych
efektów korzystnych i niekorzystnych albo gdy bilans korzyści
i skutków niepożądanych był zrównoważony) – wówczas formułowali słabe zalecenie. W tych wytycznych sformułowanie
„zalecamy” należy rozumieć jako zalecenie „silne”, natomiast
„sugerujemy” – jako „słabe”.
Kolejną nowością jest jasne wskazanie zagadnień kontrowersyjnych i rozbieżności opinii. Pełna wersja wytycznych zawiera dyskusję nad poszczególnymi zaleceniami, argumenty
za i przeciw oraz, w niektórych punktach, określenie stopnia
rozbieżności opinii wraz z wynikami głosowania.
W pracach zespołu tworzącego wytyczne odniesiono się
również bezpośrednio do kwestii potencjalnych sprzeczności
interesów, z którą spotykają się autorzy. W pracach nad wytycznymi uczestniczą badacze reprezentujący różne organizacje, którzy odnieśli sukcesy w danej dziedzinie, oraz znawcy tematu. W wielu przypadkach ci sami badacze i eksperci otrzymują fundusze od przemysłu na prowadzenie badań, za konsultacje, wykłady, udział w ciałach doradczych i za inne usługi.
Te związki z przemysłem mogą być źródłem rzeczywistego lub
domniemanego konfliktu interesów. W tym wydaniu wytycznych SSC odniesiono się do problemu sprzeczności interesów
poprzez ujawnienie związków z przemysłem oraz omówienie
potencjalnych sprzeczności interesów podczas każdego spotkania zespołu oraz pozostawienie możliwości nieuczestniczenia
w dyskusji i głosowaniu nad poszczególnymi zaleceniami. Biorąc pod uwagę rygorystyczną selekcję, analizę i opis danych,
dążenie do zwiększenia jednoznaczności i przejrzystości proce2
W nowych wytycznych większy nacisk położono na podkreślenie najważniejszych zasad postępowania w sepsie niż
na precyzowanie zaleceń dotyczących poszczególnych leków.
Najważniejszą zasadą w leczeniu sepsy jest nadal konieczność
szybkiej oceny stanu chorego i szybkiego rozpoczęcia leczenia.
Wszyscy mamy świadomość konieczności szybkiego leczenia
chorego ze świeżym zawałem serca. Dążymy do osiągnięcia
czasu door to needle (od przywiezienia chorego do szpitala do podania leku trombolitycznego) wynoszącego 30 minut, a czasu
door to cath lab (od przywiezienia chorego do szpitala do rozpoczęcia przezskórnej angioplastyki wieńcowej) 60 minut, wykorzystujemy śmigłowce do przewożenia tych chorych do najbliższego ośrodka dysponującego odpowiednim doświadczeniem i sprzętem. Jednak rzadziej pamiętamy, że niezależnie
od zastosowanego leczenia korzyści są mniejsze niż te, które
moglibyśmy uzyskać, podając choremu z sepsą odpowiedni antybiotyk godzinę wcześniej, niż czynimy to zazwyczaj.
Potwierdzają to wyniki badania obserwacyjnego przeprowadzonego przez Kumara i wsp. [7] w latach 1989–2004
w Kanadzie i Stanach Zjednoczonych u chorych we wstrząsie
septycznym (chorzy z obniżonym ciśnieniem tętniczym wymagający przetaczania płynów i stosowania leków obkurczających naczynia). Mediana czasu do wdrożenia skutecznego
leczenia przeciwdrobnoustrojowego wyniosła 6 godzin (przedział 25.–75. centyla: 2,0–15 h). Innymi słowy 50% chorych
we wstrząsie septycznym otrzymuje antybiotyk w ciągu 6 godzin od stwierdzenia hipotonii, ale u pozostałych 50% czas
ten jest dłuższy. Jeśli ta zwłoka wydaje się niezwykła, to przypomnijmy, że w przełomowym badaniu Riversa i wsp. [8]
10% chorych nie otrzymało żadnego antybiotyku w okresie
pierwszych 6 godzin po randomizacji! Kumar i wsp. [7] zaobserwowali, że zastosowanie antybiotyku skutecznego wobec wyizolowanych lub podejrzewanych patogenów w ciągu
pierwszej godziny po stwierdzeniu spadku ciśnienia tętniczego
było związane ze śmiertelnością wynoszącą 21,1%. Śmiertelność wewnątrzszpitalna wśród chorych, którzy otrzymali odpowiedni antybiotyk później niż w godzinę po stwierdzeniu
wstrząsu septycznego, była zdecydowanie większa (OR: 1,67,
95% CI: 1,12–2,48). Każda godzina zwłoki w zastosowaniu
leczenia przeciwdrobnoustrojowego przez kolejne 6 godzin
wiązała się ze zmniejszeniem szansy przeżycia średnio o ponad 7%! Czas upływający do zastosowania antybiotyku był
z punktu widzenia rokowania istotniejszy niż jakiekolwiek
różnice w ocenie w skali APACHE. Na rycinie 2 przedstawiono ryzyko zgonu chorych ze wstrząsem septycznym w zależności od czasu do zastosowania leczenia skierowanego przeciwko
wyizolowanym lub podejrzewanym patogenom.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (3)
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
100
80
śmiertelność (%)
Najsilniejsze dane uzasadniające szybkie rozpoczęcie leczenia wstrząsu septycznego (poza leczeniem przeciwdrobnoustrojowym) pochodzą z badania przeprowadzonego przez
Riversa i wsp. [8]. Badana strategia leczenia – „wczesne ukierunkowane leczenie przeciwwstrząsowe” – polegała na szybkim uzupełnianiu płynów, stosowaniu leków obkurczających
naczynia i przetaczaniu preparatów krwiopochodnych; leczenie to prowadzono, kierując się parametrami fizjologicznymi, takimi jak ośrodkowe ciśnienie żylne, diureza, ciśnienie
tętnicze i wysycenie tlenem krwi w żyłach centralnych. Chociaż we wcześniejszych badaniach nie udało się wykazać, aby
zwiększenie dowozu tlenu do tkanek objętych hipoperfuzją
prowadziło do poprawy rokowania, to jednak zastosowanie takiej strategii leczenia w ciągu pierwszych 6 godzin hipoperfuzji spowodowanej przez sepsę wiązało się ze znaczną poprawą
przeżywalności.
Zalecenia dotyczące obecnie kontrowersyjnych zagadnień,
takich jak stosowanie glikokortykosteroidów we wstrząsie
septycznym oraz rekom­binowanego ludzkiego aktywowanego
białka C (rhAPC) i kontroli glikemii w ciężkiej sepsie wywołały żywą dyskusję i wymagały pewnych zmian. Wyniki niedawno opublikowanego badania CORTICUS [9] podważyły
uprzednie przekonanie uczestników zespołu, że stosowanie
kortykosteroidów przynosi więcej korzyści niż szkody nawet
u chorych z najcięższą niewydolnością krążenia. Chociaż stosowanie kortykosteroidów sugeruje się u chorych z hipotonią
nieustępującą pomimo uzupełnienia płynów i zastosowania leków obkurczających naczynia, to jednak jest to zalecenie słabe
i opiera się na niezgodnych danych.
Podobna jest historia zalecenia dotyczącego rhAPC. Wyniki wcześniejszego badania PROWESS, w którym udział wzięli
chorzy obciążeni dużym ryzykiem (śmiertelność w grupie placebo 30,8%), wydawały się bardzo przekonujące (różnica ryzyka
zgonu 6%) [10] – do chwili ogłoszenia wyników innego badania, przeprowadzonego u chorych w lżejszym stanie (śmiertelność w grupie placebo 17%), w którym nie wykazano takiego
efektu [11]. Obecnie sugeruje się stosowanie rhAPC u chorych
z ciężką sepsą, którzy w ocenie klinicznej są obciążeni dużym
ryzykiem zgonu, zazwyczaj z niewydolnością wielonarządową
lub wynikiem w skali APACHE II ≥25. Trwa kolejne badanie
prowadzone u chorych we wstrząsie septycznym.
Wreszcie entuzjazm dla ścisłej kontroli glikemii, który
wzbudziły wyniki pierwszego badania van den Berghe i wsp.
[12], ostudziło ryzyko hipoglikemii potwierdzone przez wyniki drugiego badania przeprowadzonego przez ten sam zespół
u chorych internistycznych w stanie krytycznym [13] i wyniki niedawno opublikowanego badania obejmującego chorych
z sepsą, które przerwano ze względu na duże ryzyko hipoglikemii i brak ewidentnej korzyści [14]. W wytycznych utrzymano
silne zalecenie kontroli glikemii, natomiast zalecenie dotyczące stopnia tej kontroli jest słabe – sugeruje się dążenie do uzyskania stężenia glukozy <150 mg/dl (8,25 mmol/l) a nie ścisłej
kontroli, czyli wartości 80–110 mg/dl (4,4–5,0 mmol/l). Oczekujemy wyników trwającego badania NICE-SUGAR, w którym chorych przydzielano losowo do grup ze ścisłą i bardziej
liberalną kontrolą glikemii [15].
60
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
9
12
24
36 >36
czas od wystąpienia hipotensji do wdrożenia
skutecznego leczenia przeciwdrobnoustrojowego (h)
Ryc. 2. Prawdopodobieństwo zgonu w trakcie szoku septycznego
w zależności od czasu zastosowania skutecznego leczenia przeciwdrobnoustrojowego (na podstawie 7. pozycji piśmiennictwa).
Jednym z celów wytycznych Surviving Sepsis Campaign
jest wyczerpujące ujęcie zagadnienia, dlatego nie ograniczono zaleceń do sposobów leczenia sepsy, w tym kontroli źródła
zakażenia, ale opisano również inne składowe postępowania
ogólnego, w tym zapobieganie zapaleniu płuc związanemu
z wentylacją mechaniczną, żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej i krwawieniu z przewodu pokarmowego jak również
optymalne stosowanie mechanicznej wentylacji płuc, leczenia
sedatywnego itd. Pewne zagadnienia należy poruszyć w kolejnej edycji wytycznych, na przykład stosowanie dożylnych
preparatów immunoglobulin u chorych z ciężką sepsą [16]
i wpływ zespołów szybkiego reagowania na wyniki leczenia
sepsy [17].
W przyszłości możemy się spodziewać nowych danych
i nowych kontrowersji. Podsumujemy ten artykuł przypomnieniem, że ciężka sepsa i wstrząs septyczny wiążą się z większym
krótkoterminowym ryzykiem zgonu niż jakakolwiek inna częsta choroba, z którą mamy do czynienia w praktyce klinicznej.
Pomimo kontrowersji, których nigdy nie uda się wyeliminować,
bo wystąpią po prostu w innych obszarach, możemy prawdopodobnie dokonać ogromnego postępu, zapewniając stosowanie leczenia, które obecnie uważamy za najlepsze w ciężkiej
sepsie. Lekarze powinni wykazać się czujnością w identyfikacji
chorych z sepsą, szybko wykryć postęp choroby do ciężkiej
sepsy i niezwłocznie podejmować decyzje dotyczące leczenia.
Nie sposób rozważać rozpoznawania i leczenia sepsy i wstrząsu
septycznego bez powszechnej świadomości wagi tego problemu na wielu poziomach (chorych, lekarzy i instytucji), szkolenia pracowników ochrony zdrowia (wielospecjalistycznego
i wielodyscyplinarnego) oraz zmian systemowych umożliwiających szybkie zastosowanie leczenia zgodnego z wiedzą opartą
na wiarygodnych danych. Mamy nadzieję, że nowe wytyczne
Surviving Sepsis Campaign oraz dodatkowe inicjatywy w zakresie szkolenia i wdrażania, prowadzone także w Polsce, pomogą osiągnąć ten cel. Więcej informacji na temat progra-
Aktualizacja międzynarodowych zaleceń dotyczących postępowania w ciężkiej sepsie...
3
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
mu poprawy jakości w ramach Surviving Sepsis Campaign,
w tym w Polsce, można znaleźć pod adresami internetowymi
www.survivingsepsis.org i www.sepsa.pl.
Aneks. P
otencjalne ogólnoustrojowe przejawy sepsy
(na podstawie [1])
Piśmiennictwo
– gorączka (temperatura >38,3°C)
1 Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Inter­
national Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003; 31: 1250-1256.
2. Members of the ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College
of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: defi­
nitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies
in sepsis. Crit Care Med. 1992; 20: 864-874.
3. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the
United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit
Care Med. 2001; 29: 1303-1310.
4. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 2004; 30:
536-555.
5. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med.
2008; 36: 296-327.
6. Schünemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, et al. An official ATS statement: grading the
quality of evidence and strength of recommendations in ATS guidelines and recom­
mendations. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 174: 605-614.
7. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of
effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human sep­
tic shock. Crit Care Med. 2006; 34: 1589-1596.
8. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of
severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-1377.
9. Sprung CL, Annane D, Keh D, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic
shock. N Engl J Med. 2008; 358: 111-124.
10. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human
activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med. 2001; 344: 699-709.
11. Abraham E, Laterre PF, Garg R, et al. Drotrecogin alfa (activated) for adults with
severe sepsis and a low risk of death. N Engl J Med. 2005; 353: 1332-1341.
12. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the
critically ill patients. N Engl J Med. 2001; 345: 1359-1367.
13. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the
medical ICU. N Engl J Med. 2006; 354: 449-461.
14. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch
resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008; 358: 125-139.
15. A multi-centre, open label randomised stratified controlled trial of the effects of
blood glucose management on 90-day all-cause mortality in a heterogeneous popu­
lation of intensive care unit (ICU) patients. (Normoglycaemia in Intensive Care
Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation – NICE-SUGAR STUDY).
http://www.controlled-trials.com/ISRCTN04968275.
16. Kreymann KG, de Heer G, Nierhaus A, et al. Use of polyclonal immunoglobulins as
adjunctive therapy for sepsis or septic shock. Crit Care Med. 2007; 35: 2677-2685.
17. Winters BD, Pham JC, Hunt EA, et al. Rapid response systems: a systematic re­
view. Crit Care Med. 2007;35:1238-1243.
– hipotermia (temperatura wnętrza ciała <36°C)
Zakażenie potwierdzone lub podejrzewane oraz niektóre
z poniższych kryteriów
n wskaźniki
ogólne
– częstotliwość rytmu serca >90/min lub >2 SD od wartości
należnej dla wieku (u dzieci)
– zwiększona częstotliwość oddechów
– zaburzenie świadomości
– znaczny obrzęk lub dodatni bilans płynów (>20 ml/kg przez 24 h)
– hiperglikemia (stężenie glukozy w osoczu [na czczo] >140 mg/dl
[7,7 mmol/l]) u chorych bez cukrzycy
n wskaźniki
zapalenia
– leukocytoza (>12 000/µl)
– leukopenia (<4000/µl)
– prawidłowa liczba leukocytów z >10% postaci niedojrzałych
– stężenie białka C-reaktywnego w osoczu >2 SD od wartości średniej
– stężenie prokalcytoniny w osoczu >2 SD od wartości średniej
n wskaźniki
hemodynamiczne
– obniżone ciśnienie tętnicze (skurczowe <90 mm Hg, średnie
<70 mm Hg) lub obniżenie skurczowego o >40 mm Hg
u dorosłych lub <2 SD od wartości należnej dla wieku
n wskaźniki
dysfunkcji narządów
– hipoksemia (PaO2/FiO2 <300)
– ostry skąpomocz (wydalanie moczu <0,5 ml/kg/h przez
co najmniej 2 h pomimo odpowiedniego nawodnienia)
– zwiększenie stężenia kreatyniny o >0,5 mg/dl (44,2 µmol/l)
– zaburzenia krzepnięcia (INR >1,5 lub aPTT >60 s)
– niedrożność porażenna jelit (niesłyszalne szmery perystaltyki)
– małopłytkowość (liczba płytek krwi <100 000/µl)
– hiperbilirubinemia (stężenie bilirubiny całkowitej w osoczu
>4 mg/dl lub 70 µmol/l)
n wskaźniki
perfuzji tkankowej
– zwiększone stężenie mleczanu w surowicy (powyżej górnej
granicy normy wg danego laboratorium)
– opóźnienie powrotu włośniczkowego lub wybroczyny skórne
Kryteriami diagnostycznymi sepsy u dzieci są objawy podmiotowe
i przedmiotowe zapalenia i zakażenia z hipertermią lub hipotermią
(temperatura w odbytnicy >38,5°C lub <35°C), z tachykardią
(może nie występować w stanie hipotermii) i co najmniej jednym
z następujących wskaźników upośledzenia czynności narządów:
zaburzenia świadomości, hipoksemia, zwiększone stężenie
mleczanu w surowicy lub tętno hiperkinetyczne.
Skróty: aPTT – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (activated partial thromboplastin time), FiO2 – zawartość tlenu w miesza­
ninie wdechowej (fraction of inspired oxygen), INR – normalizowany
wskaźnik aktywności protrombiny (international normalized ratio),
PaO2 – ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (pressure of oxygen
in arterial blood), SD – odchylenie standardowe (standard deviation)
4
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (3)