Interwencja kryzysowa w przypadkach przemocy w

Krzysztof Sarzała
Interwencja kryzysowa w przypadkach przemocy w
rodzinie
Prawo w Polsce stanowi: „Interwencja kryzysowa to zespół interdyscyplinarnych
działań, podejmowanych na rzecz osób i rodzin będących w stanie kryzysu. Celem
interwencji kryzysowej jest przywrócenie równowagi psychicznej i umiejętności samodzielnego radzenia sobie, a dzięki temu zapobieganie przejściu reakcji kryzysowej
w stan chronicznej niewydolności psychospołecznej". A także: „W ramach interwencji
kryzysowej udziela się natychmiastowej specjalistycznej pomocy psychologicznej,
a w zależności od potrzeb - poradnictwa socjalnego lub prawnego, w sytuacjach
uzasadnionych - schronienia do 3 miesięcy" (art. 47 ustawy z dnia 12 marca 2004 r.
0 pomocy społecznej - Dz.U. Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz. 1001 i Nr 273, poz. 2703 oraz
z 2005 r. Nr 64, poz. 565 i Nr 94, poz. 778).
Złożona historia interwencji kryzysowej, rozmaitość podejść teoretycznych
1 różnorodna praktyka utrudnia trochę remanent specyficznych cech składających sie
na tę formę pomocy. Wykazane niżej cechy interwencji kryzysowej nie budzą większych
wątpliwości teoretyków i praktyków.
• Charakter natychmiastowy pomocy (tzw. tryb emergency) - wynikający
z konieczności reagowania na zagrożenia życia, zdrowia, narażenie ważnych
interesów, ale także z pragmatycznej potrzeby: szybko, to znaczy łatwiej, z mniej
szą skłonnością do oporu przed zmianami, większą podatnością na oddziaływa
nia. Cecha ta - działania tak szybkie, jak to możliwe - uznawana jest za
podstawową i niepodważalną. W praktyce oznacza nawiązywanie bezpośrednie
go kontaktu z osobą w ostrym kryzysie w kilka, kilkanaście godzin od przyjęcia
zgłoszenia. Według niektórych praktyków, jeśli nie ma bezpośredniego za
grożenia życia, kontrolowane odczekanie pewnego czasu (godzin, dni) może byc
uzasadnione, a wręcz umożliwia samodzielne rozwiązanie sytuacji kryzysowej
- co, jak wiadomo znacznie lepiej rokuje na przyszłość.
• Dyspozycyjność - kolejna specyficzna cecha interwencji kryzysowej wynika po
części z poprzedniej zasady. Interwencja natychmiastowa to często interwencja
na miejscu krytycznych zdarzeń, w otoczeniu osoby w kryzysie, interwencja poza
gabinetem. Obecność interwenta w miejscu zdarzenia to okoliczność gwarantu
jąca nawiązanie współpracy interdyscyplinarnej, poznanie uwarunkowań kryzysu,
przebiegu dotychczasowych działań, zasobów otoczenia, co nie tylko zwiększa
efektywność interwencji, ale też działa prewencyjnie.
• Duża intensywność kontaktów w krótkim okresie - wymóg ten, wynika przede
wszystkim z dynamiki kryzysu - konieczności zaopiekowania się klientem w fazie
chaosu, gwałtownej utraty równowagi psychicznej, okresie związanym z ryzy
kiem dekompensacji, zachowań destrukcyjnych, służy efektywności działań, ich
ekonomice - wydajności. Ograniczenie czasu udzielanej pomocy, najczęściej do
•
•
•
•
3-4 sesji, najwyżej do 10-12, wynika z założeń interwencji jako pomocy doraźnej,
ograniczonej w czasie wyłącznie do sytuacji związanej z zagrożeniem. Jedną z form
intensyfikacji pomocy jest w interwencji kryzysowej pomoc stacjonarna - oferta
tymczasowego schronienia.
Relacja wsparcia społecznego - tzw. podwiązanie klienta w interwencji kryzy
sowej oznacza stworzenie okazji do aktywizacji najbliższego otoczenia klienta,
włączenie osób bliskich (krewnych, przyjaciół, współpracowników) do opieki, sieci
wsparcia, wspólnego rozwiązywania problemów sytuacji kryzysowej. Paradygmat
wsparcia społecznego wynika także z dynamiki kryzysu i mechaniki przemocy
domowej, która często prowadzi do wyobcowania poszkodowanych ze środowiska
lub z zastosowanych wcześniej błędnych strategii ochrony (urlop w pracy, ode
słanie osoby w kryzysie do domu w fazie ostrego kryzysu, ucieczka z domu,
długoletnia izolacja). Z powyższej zasady wynikają konsekwencje praktyczne
- wskazanie do angażowania wolontariuszy, paraprofesjonalistów do działań na
rzecz klientów „interwencyjnych". Działanie to może stać się zaczynem szerszych,
bardziej powszechnych zmian zainicjowanych interwencją kryzysową.
Buforowanie - zasada związana z dyspozycyjnością i relacją wsparcia, definiuje
rolę interwencji kryzysowej jako formę ochrony przed stresorami zwiększającymi
ryzyko zaostrzenia lub przedłużenia reakcji urazowej. Polega na czasowym odci
naniu i izolowaniu od bodźców sensorycznych, osób lub okoliczności wiążących
się z punktu widzenia klienta z kryzysem, a także na przejmowaniu przez
interwentów części kontaktów z osobami, które mogą (często nieświadomie)
ranić, pogłębiając reakcję kryzysową poszkodowanego. Buforowanie polega
także na powstrzymywaniu klienta przed podejmowaniem zbyt pochopnych
działań, przedwczesnych decyzji, które mogą być ryzykowne, a nawet szkodliwe,
biorąc pod uwagę kondycję i możliwości osoby w kryzysie.
Stawianie szybkiej, selekcyjnej diagnozy kryzysu - ocena zagrożeń poprzed
zająca dalsze działania interwencyjne, dokonywana jest przez interwenta w jed
nym z pierwszych etapów postępowania. W sytuacji kryzysu wywołanego
przemocą w rodzinie ważne jest ustalenie: gdzie jest sprawca, czy obecnie za
graża ofierze, czy poszkodowana osoba może wrócić do domu. Waga interpre
tacji relacji, wyglądu, zachowania osoby w kryzysie dokonana przez interwenta
jest ogromna, bowiem ten właśnie moment decyduje, po pierwsze, o podjęciu
dalszych działan - kwalifikacji zgłoszenia jako trafnie skierowanego do
interwencji, po drugie - wiąże się z możliwością odpowiednio wczesnego
odkrycia ekstremalnych zagrożeń dla życia lub zdrowia klienta, po trzecie - jest
materiałem do budowania pierwszych planów działania. Szybka diagnoza
związana jest z zadaniem formułowania problemu, często dokonywanym
w sposób odmienny niż robi to klient. Pełna odpowiedzialność za tę fazę inter
wencji spoczywa więc na interwencie.
Koncentracja na problemie centralnym - zasada zalecająca skupienie się na
problemach decydujących o „tu i teraz" klienta. Wynika zarówno z potrzeby
zaspokojenia elementarnych potrzeb osoby w kryzysie, jak i pragmatycznego
podejścia do organizacji działań. Wychodząc z założenia, że interwencja
kryzysowa pełni w opiece psychologicznej i pracy socjalnej rolę „pogotowia
ratunkowego", słuszne jest skoncentrowanie się na problemach ryzykownie za-
ostrzających stan poszkodowanych, a w pozostałych czynnościach, związanych
z rozwiązywaniem problemów - kierowanie do wyspecjalizowanych służb,
instytucji lub ośrodków zajmujących się terapią kryzysu.
• Ochrona i wzmacnianie „ja" klienta - wzmacnianie jego poczucia wartości,
wiary w siebie, odwołanie się do zasobów, znanych i z powodzeniem stosowanych
strategii rozwiązywania kryzysu stanowi o fundamencie interwencji kryzysowej.
• Zastosowanie krótkoterminowych technik terapeutycznych - wykorzystanie
metod służących opanowaniu skutków urazu powodującego kryzys, z uwzględnie
niem pozostałych specyficznych cech interwencji.
Cele interwencji wobec ofiar przemocy
W modelu interwencji kryzysowej skoncentrowanej na problemie przemocy domowej
nadrzędnym celem jest kierowanie się:
• bezpieczeństwem sytuacyjnym osób doświadczających przemocy;
• komfortem emocjonalnym poszkodowanych;
• zrozumieniem reaktywności objawów, które wynikają z mechanizmów rządzą
cych przemocą (uwikłanie w „pułapkę psychologiczną", „sytuacyjną", „pułapke
lęku", „wyuczoną bezradność", za: M.J. Strube);
• dążeniem do aktywizacji i uruchomienia zasobów;
• przywracanie poczucia kontroli, władzy i wpływu na swoje życie;
• przywracanie poczucia bezpieczeństwa: udzielanie schronienia, odizolowanie od
czynników urazowych, umożliwienie doświadczania bezpiecznego kontaktu.
Modelowa struktura interwencji kryzysowej
Potrzeba ustalenia procedury wydaje się oczywista. Interwencja ma być procesem
logicznym i uporządkowanym, z wyraźnie zaznaczonym początkiem i oczywistym zakończeniem, zwieńczonym podsumowaniem. Porządek i stabilność stanowią niewątpliwy rygor wszystkich form pomocy drugiemu człowiekowi. Zadaniem interwenta
jest towarzyszyć poszkodowanym krok po kroku, pomagając w odzyskaniu równowagi
i osiągnięciu poziomu funkcjonowania zbliżonego do tego sprzed kryzysu. Z literatury
znanych jest wiele modeli postępowania interwencyjnego, np. M.P. Monteleone (1982),
B.E. Gilliland, R.K. James (1997), J.L. Greenston, S.C. Leviton (2002).
Przyjrzyjmy się zatem jeszcze jednemu modelowi interwencji kryzysowej, który
uwzględnia specyficzność tej formy pomocy, jak również szanuje uwarunkowania
wynikające z kryzysu wywołanego przemocą (opr. własne).
1. Bezpieczny kontakt z interwentem.
2. Separacja od czynników urazowych.
3. Doraźne łagodzenie ostrych objawów urazowych.
4. Szybka, selekcyjna diagnoza problemu.
5. Formułowanie problemów oraz ustalanie ich hierarchii.
6. Planowanie strategii ukierunkowanej na problem.
7. Realizacja strategii pomocy.
8. Monitorowanie stanu klienta.
9. Rozważenie kwestii terapii kryzysu.
Budowanie bezpiecznego kontaktu z interwentem (tzw. pierwszego kontaktu)
wymaga uwzględnienia całej szczególnej sytuacji emocjonalnego, a być może także
fizycznego zranienia osoby w kryzysie. W sytuacji interwencji kryzysowej ważne jest
uwzględnienie wpływu następujących czynników na poczucie bezpieczeństwa klienta:
• warunki otoczenia w momencie spotkania;
• zachowanie interwenta (szacunek, nieinwazyjność, autentyczność, akceptacja,
wysłuchanie, kredyt zaufania, unikanie ocen);
• klimat dyskrecji, zaufania.
Okoliczności pierwszego kontaktu najczęściej dotyczą spotkań:
• w ambulatorium, poradni;
• przez kontakt pośredni (telefon, poczta tradycyjna, mailowa);
• w trakcie interwencji w środowisku osoby w kryzysie.
Pierwszy kontakt wiąże się z zadaniem podstawowych pytań, które:
• nie zawierają w sobie oceny;
• są krótkie, bezpośrednie;
• pojedyncze;
• zadawane spokojnie, zdecydowanie, dokładnie, zrozumiale;
• nie pogłębiają dezorientacji ofiary;
• nie dotyczą historii problemu, lecz wydarzeń z ostatnich 48-72 godzin;
• świadczą o uwadze i empatii rozmówcy.
Separacja od czynników urazowych - ten etap interwencji kryzysowej polega na
specyficznym skoncentrowaniu się na kwestii bezpieczeństwa osoby w kryzysie.
Zakładając, że naszym klientem jest osoba doświadczająca różnego rodzaju zagrożeń:
sytuacyjnych, poznawczych, wynikających ze stanu emocjonalnego, związanych z gwałtowną zmianą życiową i ryzykiem dekompensacji - podejmowanie działań ochronnych
będzie oznaczało ich zróżnicowanie. Tym jednak, co je łączy w prezentowanym modelu,
jest odizolowanie od czynników stanowiących źródło zagrożeń: prawdopodobnych,
bezpośrednich ataków (ze strony sprawcy), groźby wtórnej wiktymizacji (w wyniku
reakcji otoczenia), bodźców sensorycznych zwiększających prawdopodobieństwo
zaostrzenia reakcji urazowej (związanych z okolicznościami traumy). Zadaniem
interwenta jest podjąć wszelkie możliwe (zgodne z prawem i skuteczne) działania, aby
przerwać działanie stresorów. W sytuacji przemocy domowej będzie to oznaczać najczęściej: odseparowanie ofiary od sprawcy, powstrzymanie sprawcy, zainicjowanie
działań interwencyjnych wymiaru sprawiedliwości itp. W innych niż przemoc sytuacjach
kryzysowych ten moment interwencji wiąże się z obligatoryjnym przerwaniem działania
czynników, takich jak: bodźce sensoryczne towarzyszące urazowi, zagrożenie życia, stres,
strach przed nieznanym, niepewność przyszłości, brak informacji, natłok informacji
„alarmistycznych" o niesłabnącym zagrożeniu, zagładzie, zniszczeniach, a także z tworzeniem bezpiecznej przestrzeni, w której osoba poszkodowana nie jest narażona na
kontakt z ciekawskimi, np. dziennikarzami.
Doraźne łagodzenie ostrych objawów urazowych - etap poświęcony aktualnym
reakcjom na uraz, z których najczęstsze to: szok, dezorientacja, przerażenie. Dostępne
w interwencji metody niczym nie różnią się od form doraźnego wspierania stosowanego
w działaniach ratunkowych i pomocy psychologicznej:
• obecność (czasem milcząca);
• troska o podstawowe potrzeby bytowe (napoje, jedzenie, schronienie, ubranie,
srodki czystości);
• troska o spokój, sen, wypoczynek;
• pomoc medyczna z naciskiem na unikanie samoleczenia;
• pomoc w zdobywaniu informacji;
• pomoc w uporaniu się z konkretnymi, drobnymi problemami;
• pomoc w redukcji (np. rozładowaniu) napięć.
Szybka, selekcyjna diagnoza problemu - to część interwencji, która decyduje
o dalszych działaniach. Dokonywana jest na podstawie: relacji osoby poszkodowanej,
jej wyglądu, zachowań, charakteru zdarzenia (rodzaju, nasilenia, czasu trwania traumy), przebiegu reakcji kryzysowej, z uwzględnieniem stanu somatycznego, zmian świadomości, zaburzeń motoryki, stanu emocjonalnego, przebiegu procesów poznawczych,
w szczególności w fazach mobilizacji środków zaradczych klienta, poszukiwania
rozwiązań, konsekwencji nieradzenia sobie z kryzysem; faktu występowania objawów
psychobiologicznych; faktu występowania czynników wpływających na przebieg reakcji
kryzysowej (wiek, płeć, trzeźwość, status, tło społeczne, kulturowe, inne).
Celem krótkiej diagnozy jest oszacowanie ryzyka strat i perspektywy zaburzen
związanych z urazem, ryzyka samobójstwa oraz dokonanie oceny, na ile klient ma
świadomość reaktywności symptomów kryzysu (często podobnych do symptomów
chorobowych), których doświadcza. Postępowanie diagnostyczne powinno byc
podejmowane doraźnie, najlepiej na miejscu zdarzeń. Sugeruje się skorzystanie
z odpowiednich skal (np. TAF - formularz oceny selekcyjnej, Myer, Williams,
Schmidt, 1992).
Formułowanie problemów oraz ustalanie ich hierarchii - ten etap polega na
wysłuchaniu relacji klienta i dopytaniu o to, który problem powinien być rozwiązany
w pierwszej kolejności; który wymaga największej uwagi, który można rozwiązać
natychmiast, jakie czynniki mogą hamować proces rozwiązywania problemów.
W tym momencie szczególnym walorem interwencji kryzysowej jest prawo
interwenta do ingerencji w ustalanie hierarchii problemów. W przypadku, gdy ocena
wagi problemów klienta oraz interwenta jest znacząco rozbieżna, tzn. interwent inaczej
niż klient jest skłonny uznać pewien aspekt sytuacji klienta za szczególnie związany
z ryzykiem (poważnymi zaburzeniami, dezintegracją, groźbą śmierci) - ma on prawo,
a nawet obowiązek p r z e f o r m u ł o w a n i a p r o b l e m u i pokierowania działaniami klienta. Nawet wbrew jego woli.
Planowanie strategii ukierunkowanej na problem - interwencja zakłada
ograniczony, choć różnorodny zakres możliwych działań. Oto niektóre z nich:
• inwentaryzacja zasobów klienta;
• wzmacnianie jego zasobów;
• rozwijanie tychże zasobów;
• inwentaryzacja zasobów otoczenia;
• angażowanie otoczenia („podwiązanie" do osób bliskich, życzliwych, bezpiecznie
wspierających);
• porady i konsultacje (planowanie strategii zmiany, powrotu do równowagi);
• ochrona (przed niebezpieczeństwem, dalszymi urazowymi doświadczeniami);
• kierowanie (łagodne, stanowcze kierowanie kontaktami klienta, sytuacjami,
w których się znajduje);
• łączenie (rekonstrukcje poczucia więzi, bliskości, solidarności);
• doraźna pomoc (wspierająca obecność, opieka, współpraca);
• organizowanie przyjaznego środowiska (aktywizacja, edukacja najbliższego
otoczenia społecznego klienta);
• rekonstrukcja z odreagowaniem (defusing, debriefing).
Rozważenie kwestii terapii kryzysu - w działaniach warto uwzględnić fakt, że
interwencja kryzysowa nie jest jednoznaczna z t e r a p i ą kryzysu. W zakresie
problemów związanych z odległymi następstwami traumy i chronicznych stanów
kryzysowych (PTSD, PTSD z powikłaniami), należy rozważyć zaoferowanie klientowi
pomocy terapeutycznej.
Zasady etyczne interwencji kryzysowej
Naczelną zasadą interwencji kryzysowej jest niesienie pomocy innym osobom
w rozwiązywaniu trudności i osiąganiu lepszej jakości życia, co wynika z paradygmatu
współodpowiedzialności społecznej. Wszelkie podejmowane czynności powinny respektować podstawowe wartości, takie jak: godność osoby ludzkiej,
podmiotowość i autonomię człowieka oraz jego prawo do nieskrępowanego
rozwoju.
Szczególne wymagania etyczne stawiane osobom zajmującym się interwencją
kryzysową, wynikają z faktu, iż działalność ta wiąże się z dostępem do szeregu poufnych informacji oraz dysponowaniem specjalistyczną wiedzą i technikami służącymi do poznawania ludzi i oddziaływania na nich. Ośrodki realizujące zadanie
mają opracowany własny, szczegółowy kodeks zasad etycznych, obowiązujący pracowników.
Zasady udzielania pomocy
1. Udzielanie pomocy z zakresu interwencji kryzysowej wiąże się z ograniczaniem
formalności do niezbędnego minimum.
2. Pomoc jest bezpłatna i niezależna od innych kryteriów pomocy, np. pomocy
społecznej.
3. Nie są wymagane skierowania, a wcześniejsze umawianie i potwierdzanie wizyt
traktowane jest jedynie jako praktyczne udogodnienie kontaktu ze specjalistą.
4. Na życzenie klienta pomoc udzielana jest bez ujawniania jego tożsamości i innych
danych identyfikacyjnych.
5. W uzasadnionych przypadkach - np. zlecania interwencji przez inne służby
miejskie, policję lub sądy, zagrożenia bezpieczeństwa, życia - klienci zapraszani sa
pisemnie lub telefonicznie.
6. Od pełnoletnich klientów wymagana jest jasna deklaracja woli skorzystania
z pomocy.
7. Odmowa udzielenia pomocy następuje w przypadkach dostrzegalnego stanu
nietrzeźwości, odurzenia, agresywnego zachowania, gdy niespełnione są kryteria zagrożenia, realnego lub potencjalnego konfliktu interesu z innymi klientami lub pracownikami ośrodka oraz pokrewieństwa z zatrudnionymi w ośrodku specjalistami.
Organizacja usług
Ośrodek interwencji kryzysowej stanowi właściwe zaplecze działań obejmujących
wszystkie etapy kryzysu - od prewencji i edukacji społecznej, poprzez bezpośrednią
pomoc dla ofiar i współpracę ze służbami ratowniczymi, po wspomaganie osób, grup
i społeczności borykających się z następstwami urazu. Powinno się to odbywać zgodnie
z ogólnymi zasadami pracy takich ośrodków, które tworzą sieci współpracy
interdyscyplinarnej i przekazują zadania przekraczające ich kompetencje innym
służbom, a jednocześnie korzystają z systemu konsultacji, szkoleń i superwizji.
Ośrodek interwencji kryzysowej może być integralnie związany z różnymi organizacjami, może też być placówką jedynie kooperującą z innymi służbami.
Organizacja pracy ośrodka zależy od indywidualnie przyjętych rozwiązań, lecz
podstawowe zasady pracy tej instytucji to:
• dostępność miejsca nieograniczana fizycznie (blisko dogodnych szlaków komu
nikacyjnych lub centrum miasta);
• dostępność usług nieograniczona w czasie (usługi udzielane całodobowo);
• nieodpłatność podstawowych usług;
• interdyscyplinarność oferowanych usług;
• poszanowanie dla prawa i szacunek dla woli osób w kryzysie.
Baza lokalowa ośrodka interwencji kryzysowej
Ośrodek udostępniający usługi z zakresu interwencji kryzysowej powinien dysponowac
zapleczem spełniającym następujące kryteria:
• niekrępująca dostępność przez całą dobę;
• dysponowanie pomieszczeniami do spotkań indywidualnych, grupowych, zaple
czem sanitarnym, kuchennym, mieszkalnym, poczekalnią;
• gwarancja bezpieczeństwa pracowników i klientów.
Dokumentacja
Usługi świadczone w zakresie interwencji kryzysowej dokumentowane są w ten sposób,
aby zapewnić pełną rejestrację prowadzonej działalności, z jednoczesnym zapewnieniem niezbędnej poufności przechowywanych i przetwarzanych danych.
Krzysztof Sarzała - pedagog, kierownik Centrum Interwencji Kryzysowej PCK w Gdańsku,
wykładowca Uniwersytetu Gdańskiego.
Bibliografia
Badura-Madej W. (wybór i oprac.), Wybrane zagadnienia interwencji kryzysowej, Katowice 1999.
Brown K., Herbert M., Zapobieganie przemocy w rodzinie, Warszawa 1999.
Herman J., Przemoc. Uraz psychiczny i powrót do równowagi, Gdańsk 1998.
James R.K., Gilliland B.E., Strategie interwencji kryzysowej, Warszawa 2004.
Kubacka-Jasiecka D. (red.), Kryzys, interwencja i pomoc psychologiczna, Toruń 2003.
Lipowska-Teutsch A., „Ideologiczny i polityczny kontekst interwencji kryzysowej" (w:) red. KubackaJasiecka D., Lipowska-Teutsch A., Oblicza kryzysu psychologicznego i pracy interwencyjnej, Kraków
1997.
Lipowska-Teutsch A., „Przemoc wobec kobiet" (w:) red. Kubacka-Jasiecka D., Lipowska--Teutsch A., Wobec
przemocy, Kraków 1997.
Lipowska-Teutsch A., Wychować, wyleczyć, wyzwolić, Warszawa 1998.
Wysocka-Pieczyk M., „Interwencja kryzysowa wobec ofiar gwałtu" (w:) red. Kubacka-Jasiecka D., LipowskaTeutsch A., Wobec przemocy, Kraków 1997.