Pełnomocnictwo ogólne dla Klientów indywidualnych dom

innogy Polska S.A.
adres do korespondencji:
ul. Włodarzewska 68
02-384 Warszawa
T +48 22 821 46 46
F +48 22 821 46 47
E [email protected]
I www.innogy.pl
I moje.innogy.pl
PEŁNOMOCNICTWO OGÓLNE DLA KLIENTÓW INDYWIDUALNYCH
Dane Mocodawcy – Klienta:
Dane Pełnomocnika:
imię
imię
nazwisko
nazwisko
adres zameldowania Klienta (ulica, nr domu, lokalu)
adres zameldowania Pełnomocnika (ulica, nr domu, lokalu)
kod pocztowy
kod pocztowy
miejscowość
PESEL
seria i nr dowodu osobistego
miejscowość
PESEL
lub
paszport/karta pobytu
seria i nr dowodu osobistego
lub
paszport/karta pobytu
Ja, niżej podpisany, upoważniam wskazaną wyżej osobę jako mojego Pełnomocnika, do reprezentowania mnie przed firmą innogy Polska S.A. z siedzibą w Warszawie*:
do zarządzania kontem umowy nr
do następujących czynności:
---Niniejsze pełnomocnictwo obowiązuje od dnia
i jest ważne*:
do dnia
do odwołania.
Wersja z dnia 20161123
* Prosimy zaznaczyć właściwe
CZYTELNY PODPIS MOCODAWCY – KLIENTA
CZYTELNY PODPIS PEŁNOMOCNIKA
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wersja z dnia 20161123