karta_zgłoszenia

…………………………………………………
pieczęć punktu przedszkolnego/przedszkola
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO/PRZEDSZKOLA
W …………..…..………………………………..
NA ROK SZKOLNY 2011/2012
Kartę Zgłoszenia należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga
udzielenia odpowiedzi, należy zakreślić odpowiednio TAK lub NIE
DANE DZIECKA
PESEL*
Imię*
Data urodzenia*
rok
miesiąc
Nazwisko*
Drugie imię
Miejsce urodzenia*
dzień
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Miejscowość (ulica) *
Kod*
Województwo*
nr domu*
nr lokalu*
Poczta
Powiat*
Gmina*
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
Dziecko spoza gminy
Poniższe 3 pytania dotyczą wyłącznie Przedszkola w Brusach
Pobyt w przedszkolu – 5 godzin
Pobyt w przedszkolu – powyżej 5 godzin
Pobyt w przedszkolu od ………..…… do …………….
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun
Jest
Jest
Nie udzielił
opiekunem
informacji
(niepotrzebne rodzicem
prawnym
skreślić)
Imiona*
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Nie
żyje
TAK
TAK
NIE
NIE
TAK
TAK
NIE
NIE
Nieznany
Kod pocztowy*
Poczta
Ulica*
Nr domu*/Nr mieszkania
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon*
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun
Jest
Jest
Nie udzielił
rodzicem
opiekunem
informacji
(niepotrzebne
prawnym
skreślić)
Imiona*
Nazwisko*
Nie
żyje
Nieznany
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Kod pocztowy*
Poczta
Ulica*
Nr domu*/Nr mieszkania
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon*
KRYTERIA PRZYJĘĆ
(proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE)
KRYTERIA GŁÓWNE
1 Dziecko sześcioletnie odbywające roczne obowiązkowe przygotowanie
przedszkolne
TAK NIE
2
Dziecko matki lub ojca samotnie je wychowującego1
TAK NIE
3
Dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany
stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz
niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów
TAK NIE
4
Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej
TAK NIE
KRYTERIA DODATKOWE
5 Dziecko pięcioletnie odbywające roczne przygotowanie przedszkolne
TAK NIE
6
Rodzeństwo dziecka kontynuującego edukację przedszkolną w danym punkcie
przedszkolnym / przedszkolu
TAK NIE
7
Dziecko obojga rodziców pracujących 2
TAK NIE
8
Dziecko czteroletnie
TAK NIE
9
Przedszkole/ punkt przedszkolny najbliższy miejscu zamieszkania dziecka
TAK NIE
10 Dziecko z rodziny, w której znajduje się dziecko z orzeczoną znaczną lub
umiarkowaną niepełnosprawnością
TAK NIE
11 Dziecko zmieniające placówkę z powodu zmiany miejsca zamieszkania
TAK NIE
12 Rodzeństwo dziecka zmieniającego placówkę z powodu zmiany miejsca
zamieszkania
TAK NIE
* oznaczone pola wymagane
1
Za osobę samotnie wychowującą dzieci uważa się jednego z rodziców albo opiekuna prawnego,
jeżeli osoba ta jest panną, kawalerem, wdową, wdowcem, rozwódką, rozwodnikiem lub osobą, w
stosunku do której orzeczono separację w rozumieniu odrębnych przepisów, osobę pozostającą w
związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę
pozbawienia wolności – o ile nie wychowuje wspólnie co najmniej jednego dziecka z jego
rodzicem.
2
Wymagane udokumentowanie: zatrudnienia – zaświadczenie z zakładu pracy (wystawione nie
wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania Kart zgłoszenia), w przypadku
samozatrudnienia aktualny wpis do działalności gospodarczej lub poświadczenie rozliczania się z
ZUS-em bądź Urzędem Skarbowym, w przypadku prowadzenia gospodarstwa rolnego kserokopia
dowodu opłacenia składki KRUS za I kwartał 2011 roku, itp.
Oświadczenie rodzica samotnie wychowującego dziecko
Oświadczam, że nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/matką dziecka, oraz nie sprawuję On/Ona
opieki na dzieckiem i nie wychowuje go wspólnie ze mną
……………………………………………
Podpis rodzica
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku stwierdzenia, iż przyjęcie dziecka do placówki
nastąpiło w wyniku podania nieprawdziwych danych, dziecko zostanie w trybie natychmiastowym
skreślone z listy uczęszczających do tejże placówki (nie dotyczy dzieci realizujących roczne
obowiązkowe przygotowanie przedszkolne).
Pouczenie:
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane
są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola/punktu
przedszkolnego może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w
Karcie zgłoszenia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Karcie
zgłoszenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002 r. Nr 101, póz. 926 z póżn. zm.)
Podpis matki/opiekunki prawnej
……………………………………………
Podpis ojca/opiekuna prawnego
……………………………………………