______ PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 343/ 839

________
PL
Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej
L 343/ 839
ZAŁĄCZNIK 22-16
Długoterminowa deklaracja dostawcy dotycząca produktów posiadających status preferencyjnego pochodzenia
Deklaracja dostawcy, której tekst zamieszczony jest poniżej, musi zostad sporządzona zgodnie z przypisami. Nie jest jednak
konieczne przytaczanie tych przypisów.
DEKLARACJA
Ja, niżej podpisany, oświadczam, że towary opisane poniżej:
(1)
…………………………………………………………..
(2)
……………………………………………………………
(3)
(4)
Które są regularnie dostarczane do ……………… pochodzą z …………………. i spełniają reguły pochodzenia
(5)
obowiązujące w handlu na warunkach preferencyjnych z ………………….. .
(6)
Oświadczam, że :
 Zastosowano kumulację z ………………….(nazwa paostwa/paostw)
 Nie zastosowano kumulacji.
Niniejsza deklaracja jest ważna w odniesieniu do wszystkich wysyłek tych towarów realizowanych w okresie od:
(7)
………………………….. do ………………………….. .
Zobowiązuje się powiadomid niezwłocznie…………………….. o utracie ważności niniejszej deklaracji.
Zobowiązuję się udostępnid organom celnym wszelkie dodatkowe dokumenty, których mogą zażądad
(8)
………………………………………………. .
………………………………………………..
(9)
…………………………………………………
(10)
_______
__________________
(1)
Wyszczególnienie.
(2)
Oznaczenie handlowe towaru używane na fakturach, np. nr modelu.
(3)
Nazwa przedsiębiorstwa, któremu dostarczane są towary.
(4)
Unia Europejska, paostwo, grupa paostw lub terytorium, z którego pochodzą towary.
(5)
Odpowiednie paostwo, grupa paostw lub terytorium.
(6)
Wypełnid w stosownych przypadkach jedynie w odniesieniu do towarów posiadających status
preferencyjnego pochodzenia w ramach preferencyjnych stosunków handlowych z jednym z paostw, w
stosunku do którego stosuje się pan-euro-śródziemnomorską kumulację pochodzenia.
(7)
Podad daty. Okres nie może przekraczad 24 miesięcy, a w przypadku wystawienia deklaracji retrospektywnie
12 miesięcy.
(8)
Miejsce i data
(9)
Imię i nazwisko i stanowisko w przedsiębiorstwie, nazwa i adres przedsiębiorstwa.
(10)
Podpis.