skierowanie na badania profilaktyczne

Przychodnia Specjalistyczna „Esculap”
al. Wilanowska 9 lok U1 i 2
02-765 Warszawa
tel. (22) 407 60 77 lub 502 660 777
SKIEROWANIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE
Dane pracodawcy
Data wystawienia skierowania:………….......
Pieczątka zakładu pracy:
NIP: REGON: Dane Pracownika:
Nazwisko: Imię:
Adres zameldowania:
NIP: PESEL: Pole obowiązkowe
badania wstępne
badania okresowe
badania kontrolne
Pole obowiązkowe
badania do książeczki zdrowia
zaświadczenie do celów sanitarno-epidemiologicznych
Stanowisko pracy: …...................................................................................................................................................
będzie jest zatrudniona
wymuszona pozycja ciała …...............................................................................
Charakter pracy:
biurowa
fizyczna
inny charakter pracy …..............................................
Czynniki środowiska pracy:
1. Czynniki psychospołeczne:
stanowisko decyzyjne
2. Praca przy komputerze:
komputer poniżej 4 godzin
monotonia pracy
narażenie życia
komputer powyżej 4 godzin
3. Kierowanie pojazdami:
kierowanie samochodem służbowym KAT ….
kierowanie pojazdem prywatnym do celów służbowych KAT….
kierowanie wózkiem widłowym
maszyny w ruchu
4. Praca zmianowa:
praca w nocy
5. Praca na wysokościach:
praca na wysokości do 3 metrów
praca na wysokości powyżej 3 metrów
6. Hałas:
Ilość godzin pracy w hałasie
7. Wibracja (podać wynik pomiarów NDN):
Miejscowa ….......
Natężenie (podać wynik pomiarów NDN) ….....................
Ogólna ….......
8. Czynniki chemiczne (podać jakie i wynik pomiarów NDS):
Wymienić jakie …....................................
Środki ochrony roślin …...........................
Bez fosfoorganicznych
Z fosfoorganicznymi
9. Pyły:
Wymienić jakie …....................................
10. Czynniki biologiczne:
HBV
HCV
HIV
Inne
11. Obciążenie organizmu:
dźwiganie ciężarów
12. Promieniowanie:
Jonizujące
Nadfioletowe
Laser
mikroklimat gorący
13. Inne:
Wymienić jakie …...................................
Podczerwone
elektromagnetyczne
Brak czynników szkodliwych
Na ww. stanowisku wymagane jest badanie do celów sanitarno-epidemiologicznych:
TAK
NIE
Pracodawca ponosi odpowiedzialność za treść skierowania na badania profilaktyczne (Dz. U. Nr 69 z 1996 § 4)
Miejsce na pieczęć i podpis pracodawcy