Karta zgłoszenia
Transkrypt
Karta zgłoszenia
Deklaracja uczestnictwa w projekcie „Realizujemy marzenia”: Imię i nazwisko uczestnika (beneficjenta) …………………………………………………….. Wiek: ………………………………………………………………………………………….. Nazwa szkoła uczestnika, klasa, miejscowość : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Adres zamieszkania uczestnika : ……………………….………………………………………………………………………….. Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna: ………………………………………………….. Seria i nr dowodu osobistego: ………………………………………………………………….. Telefon kontaktowy rodzica/prawnego opiekuna ………………………………….................... Wybrane zajęcia: Scratch * Ardiuni* (właściwe zakreślić) Niniejszym wyrażam zgodę na udział mojego dziecka/ podopiecznego w projekcie „Realizujemy marzenia” prowadzonym przez Stowarzyszenie EWA- MAJA- KRYSTYNA. Kobiety dla kobiet. Równocześnie wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody* na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka/podopiecznego do celów związanych z promocją projektu. *proszę zaznaczyć właściwe Informacje dotyczące ochrony danych osobowych Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie danych osobowych mojego dziecka/podopiecznego zawartych w niniejszym zgłoszeniu do celów związanych z projektem realizowanym przez Stowarzyszenie EWA- MAJA- KRYSTYNA. Kobiety dla kobiet z siedzibą w Bielsku- Białej, ul. 3 Maja 31 zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101. poz. 926 z późn. zm.) ………………………………………….. (data i podpis rodzica/prawnego opiekuna)