Karta Zgłoszenia - Czaplinecki Ośrodek Kultury

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA NA ZAJĘCIA 2016/2017
(dla osób niepełnoletnich)
KARTĘ ZGŁOSZENIA MUSI WYPEŁNIĆ RODZIC LUB OPIEKUN PRAWNY.
KARTA JEST WAŻNA, GDY PODANE SĄ WSZYSTKIE DANE I GDY JEST ZŁOŻONY PODPIS.
Czaplinek, dnia ……..……………….
Administrator danych osobowych:
Czaplinecki Ośrodek Kultury
ul. Pławieńska 1a, 78-550 Czaplinek
zwany dalej CzOK
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez CzOK danych osobowych mojego dziecka
obejmujących: imię, nazwisko, adres zamieszkania, a także moich danych osobowych w celu
realizacji zajęć w ramach oferty zajęciowej przygotowanej przez CzOK i zapewnienia
mojemu dziecku bezpieczeństwa podczas zajęć. Wyrażam też zgodę na udostępnienie danych
osobowych mojego dziecka oraz moich danych osobowych obejmujących imię, nazwisko i
numer telefonu instruktorom prowadzącym zajęcia w tych samych celach.
DANE UCZESTNIKA:
Imię:
Nazwisko:
ADRES ZAMIESZKANIA:
Ulica i numer domu:
Miejscowość, kod pocztowy:
Telefon kontaktowy:
E-mail:
DANE RODZICA LUB OPIEKUNA
PRAWNEGO
Imię i nazwisko:
Telefon kontaktowy:
Administratorem danych osobowych w rozumieniu ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (j.t. Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) jest CzOK z siedzibą przy ul. Pławieńskiej 1a w
Czaplinku. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne w celu realizacji zajęć w ramach
oferty zajęciowej CzOK. Osoba, której dane osobowe podlegają przetwarzaniu, ma prawo dostępu do tych
danych, poprawiania ich oraz do żądania ich wykreślenia.
………………………………………
podpis rodzica/opiekuna prawnego
REGULAMIN
1. Zgłaszam uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(miejsce na wpisanie wybranych zajęć organizowanych przez CzOK).
2. Oświadczam, że ponoszę całkowitą odpowiedzialność za stan zdrowia mojego dziecka
podczas uczestnictwa w zajęciach organizowanych przez CzOK.
3. CzOK nie ponosi odpowiedzialności za wartościowe przedmioty (np. telefony
komórkowe) pozostawione bez opieki przez uczestników zajęć na terenie ośrodka.
4. CzOK nie ponosi odpowiedzialności za powrót uczestników z zajęć do domu.
5. Wyrażam zgodę, by w razie konieczności instruktor zajęć podjął decyzję o udzieleniu
mojemu dziecku pomocy lekarskiej.
6. Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka w materiałach
promocyjnych i dokumentujących działalność CzOK.
7. Zobowiązuję się do regularnego opłacania zajęć mojego dziecka w terminie do 15tego każdego miesiąca (w kasie Czaplineckim Ośrodku Kultury lub przelewem na nr
konta: PBS o/Czaplinek 21 8581 1027 0400 0941 2000 0001, w tytule przelewu
podając: imię, nazwisko i rodzaj zajęć). Brak uregulowania należności warunkuje
brak możliwości uczestnictwa w zajęciach.
8. Zobowiązuję się do zachowania paragonów po dokonaniu wpłaty za zajęcia.
9. Nieobecność na zajęciach z przyczyny leżącej po stronie uczestnika nie wpływa na
obniżenie ceny zajęć.
10. W przypadku odwołania zajęć z przyczyny leżącej po stronie CzOK zajęcia zostaną
odrobione w innym, wspólnie ustalonym terminie.
11. Wyrażam zgodę na pokrycie kosztów ewentualnych szkód wyrządzonych przez moje
dziecko w trakcie trwania zajęć.
12. W przypadku rezygnacji z zajęć, zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić CzOK.
13. Akceptuję niniejszy sposób zapisów na zajęcia
………………………………………
podpis rodzica / opiekuna prawnego
Zapisy przyjmowane są w biurze Czaplineckim Ośrodku Kultury (ul. Pławieńska 1a, 78-550
Czaplinek ) od poniedziałku do piątku w godzinach 8.00-14.00. tel. 94 375 55 06 oraz od poniedziałku
do piątku w godzinach 8:00-17:00 tel. 576 170 055
Warunkiem wpisu uczestnika za zajęcia jest:
dostarczenie do biura CzOK wypełnionej, podpisanej KARTY ZGŁOSZENIA
dokonanie wpłaty za zajęcia zgodnie z cennikiem zamieszczonym na stronie www.czaplinekczok.pl
Karty można odebrać w Czaplineckim Ośrodku Kultury lub wydrukować ze strony www.czaplinekczok.pl. Ilość miejsc w grupach ograniczona.